Альтернирующее косоглазие и двоение у ребенка в 5 лет
Добрый день! Начну с того, что до 5 лет у ребенка не было проблем со зрением, все плановые осмотры врачом были пройдены. Даже в младенчестве глаза не косили.
В возрасте 5 лет на очередном осмотре ребенок не смог прочитать 7 строчку таблицы и нам рекомендовали более тщательный осмотр в другом месте, т.к. в районной поликлинике (Москва) не было оборудованного офтальмологического кабинета.
Тогда же мы пошли к другому врачу, где ребенку поставили Гиперметропический астигматизм слабой степени и амблиопию под вопросм. Зрение было ОД 0,8+0,5=0,9-1,0 и ОS= 0,8+0,5=0,9-1,0. Были выписаны очки +0,5 на оба глаза «для тренировки».
После летнего отдыха мы снова пришли к врачу(через 4 месяца). Рефрактометром намеряли
R S-1,25 C-0,50
L S-0,75 C-0,50
Я так поняла, что рефракция отрицательная? Острота зрения OD=0,5-1,5d=1,0, OS=0,5-1,0d=1,0. Диагноз спазм аккомодации. Очки оставили те же(+0,5). Рекомендовали Ирифрин 2.5% (или Мидриацил)по 1 капле на ночь на 2 недели. После капель Мидриацила ребенок стал жаловаться на то, что «глаза расплываются). Тогда же, впервые, у него стал уезжать правый глазик к носу, когда ребенок задумывался или смотрел вдаль.
Доктор сказал, что косоглазия нет, у ребенка просто широко расставлены глаза. Косоглазия у ребенка не видел никто, кроме меня. к сожалению…. Но, глаз периодически продолжал косить. Тогда я взяла направление в МНТК. При оформлении в регистратуре я попросила проверить ребенка на косоглазие, в первую очередь. Так вот, оказалось, что у него скрытое косоглазие, которое проявлялось внешне только при установочных движениях глаз и на четырехточечном тесте показало одновременное зрение. Угол косоглазия был до 5 градусов. Назначили очки(+0,75) и упражнения на синаптофоре, «ручеек» и призмы. Занятия закончили перед Новым Годом, а через 2 с половиной недели у ребенка внезапно, утром, появилось явное косоглазие. Оба глаза съезжали к носу, и появилось двоение.
Я испугалась, вызвала скорую. Мы попали в крупную детскую больницу Москвы (не знаю, корректно ли писать название), в отделение микрохирургии глаза. Т.к. нас напугали нехорошими диагнозами, связанными с диплопией, но при этом не проверили ни глазное давление, ни МРТ. В больнице ребенку при поступлении проверили зрение, оказалось 0,9(острота) и двоение. Прокапали атропин 4 дня(2 раза в день, 0,5% по капле в каждый глаз). После атропина ребенок не мог «собрать» глаза (т.е. до начала капания, он мог выравнивать глазки, на атропине уже нет), хотя продолжал читать и смотреть на близком расстоянии. На 4 день атропинизации рефракцию намеряли 3,0 на 3,5 на оба глаза (не могу точнее написать, т.к. выписка рукописная и рефракцию измеряли вручную). Диагноз в выписке : косоглазие первичное непостоянное содружественное альтернирующее аккомадационное сходящееся. Угол косоглазия 10 град. Отправлены домой наблюдаться по месту и тренировать бинокулярное зрение.
На данный момент (прошло 2 месяца после больницы). Мы прошли невролога, сделали МРТ - данных за заболевание ЦНС нет. В Микрохирургии глаза ребенку подобрали очки, на оба глаза +2,0 cyl +0,5 ах 90град для постоянного ношения. В очках острота зрения 1, без очков 0,7-0,8. Сначала ребенку было некомфортно в этих очках, сейчас же он их носит постоянно. В МНТК же прошли курс лечения на синаптофоре(угол косоглазия на синаптофоре 24 без коррекции и 20 в очках) и призмы. Характер зрения одновременный, двоение при взгляде вдаль, вблизи не двоится только до 10-15 см. Операцию никто не предлагает. Пока только постоянное ношение очков и повтор занятия через 3 месяца.
Сейчас у ребенка утром глаза косят(чаще правый, хотя левый глаз показывает бОльшую рефракцию) и изображение двоится, при закрывании левого ровно встает правый глаз и наоборот. После зрительной нагрузки(телевизор, чтение), обычно в послеобеденное время глаза ребенка встают ровно и двоение пропадает. Иногда он может выставлять глаза сам (как, объяснить не может). Когда глаза стоят и нет двоения, он говорит, что может раздвоить, может собрать изображение. НО, если при ровных глазах я пытаюсь сделать с ним занятия на программе EYE и контур(на развитие бинокулярного зрения), с разделением зрительных полей специальными очками, то ребенок сразу жалуется на двоение. Двоение ребенка очень напрягает, его нет, только когда глазки встают ровно. А ровно они встают ближе к вечеру. Но, я так понимаю, что раз у него нет амблиопии, и есть одновременное зрение, то при "уезжании глаза" двоение будет всегда?
Уважаемые специалисты, хотелось бы услышать Ваше мнение о возможном лечении ребенка и перспективах. Прошу прощения, если что-то некорректно написано, я не врач, я мама, которая пытается помочь ребенку. Заранее спасибо за ваши мнения.
Комментарии
Спасибо за мнение. Хотелось бы может конкретного врача... Просто, проблема не очень стандартная. Неврологи, у которых мы были(а это очень хорошие спецы), никаких патологий не выявили. Мы сделали и МРТ, и ЭЭГ. Всё в порядке.
речь там пойдет и микрохирургии /без трепанации, без общего наркоза, переливания крови и пр. атрибутов большой нейрохирургии / с целью улучшения мозгового кровотока.
насколько мне известно метод запатентован, применяется уже много лет. остальное спр. в клинике.
Продолжение нашей истории...
Может все-таки кто-то из еще из специалистов форума даст рекомендации? Я так понимаю, что мой вопрос либо очень простой(не достоин ответа), либо очень сложный... Очень надеюсь на ответ доктора VIP, хотя и читала форум по похожим темам. Всё еще с надеждой...
Вот и прошло 5 месяцев с начала косоглазия. Мы прошли 2 курса лечения на аппаратах(синаптофор, ручеек) в МНТК. После занятий угол косоглазия не меняется. С марта сын носит очки (+2,0 и целиндр +0,5). Есть очки с призмами Френеля, которые со слов сына устраняют двоение, но острота зрения в них очень снижена. Острота зрения без очков 1 на левом глазике, а правый, чаще косящий 0,9-1. В очках та же 1 на оба глаза. Пробовали ставить линзы в +3, 5 и +4 - нижнюю сточку читал. Рефракция после расширения зрачка на аппарте +3,5(иногда +4). Без расширения зрачка рефракция от +1 до +2,5.
Угол косоглазия сейчас скачет от 15 до 30 градусов(на синаптофоре), слияние есть. Характер зрения одновременный. Двоение, которое очень мучает ребенка. Иногда глазки встают ровно, обычно к вечеру. Но при снятии очков снова разъезжаются. В очках угол косоглазия не меняется.
Консультировал хирург, который рекомендовал подождать с операцией, т.к. есть шанс перетянуть мышцу и получить как осложнение расходящееся косоглазие. Ребенку 6 лет, через год в школу. За 5 месяцев он вымотан этим двоением, ему психологически тяжело. Офтальмологи говорят, что это нетипичный случай, когда двоение возникает у ребенка.
Собственно вопросы.
Насколько в нашем случае опасна операция своими последствиями? Есть ли противопоказания для операции по исправлению косоглазия (непостоянный угол, маленький срок косоглазия)? Есть ли шанс выйти из нашей ситуации без операции? И почему двоение, которе ребенок преодолевает иногда(поставив глаза), никак не проходит? Может ли при остроте зрения в 1 развиться амблиопия косящего глаза?
Буду благодарна за ответы.
С уважением, Наталья Владимировна.
Уважаемая Наталья Владимировна, мне кажется, полезно было бы до операции показать ребенка специалисту по миастении.
Благодарю за ответ!
Я консультировалась с неврологом по поводу этого заболевания. Двоение возникает только, когда глаза косят. Когда встают ровно, то двоения нет. Невролог проверял ребенка очень тщательно, делал тесты на реакцию мышц и проверял язык(нёбо). Невролог наблюдает ребенка в динамике, т.е. были в феврале(делали МРТ) и в июне(делали ЭЭГ). Ухудшений нет. Ребенок неврологически здоров.
Гиперактивность у ребенка скорее всего есть. Ребенок занимался теннисом полгода(до появления косоглазия). Нагрузка на мышцы была серьезная. У тренера не было жалоб. Не знаю, как то вяжется это с миастенией или нет....
Невропатолог - это несколько другое... Меня настораживает факт, что все Ваши неприятности начались и сопровождаются применением атропиноподобных препаратов.
Уважаемый доктор, Вы меня совсем напугали Правду говорят: "меньше знаешь, крепче спишь"
Еще раз прочитала все про миастению... Ну никак не укладывается. Птоза нет, глаза наоборот, после нагрузки(к вечеру) встают ровно(т.е. при просмотре телевизора, игры на телефоне и т.п.) Глаза двигаются в полном объеме. А реакция на мидриатики у нас могла быть такая... Ребенок вообще на некоторые лекарства реагирует странно.
Офтальмологи говорят, что у ребенка было скрытое косоглазие. И, к сожалению, постфактум(совсем недавно), я узнала, что у мужа(отца ребенка) в 3 года появилось косоглазие, после 2-ух операций(до школы) глаза выровнялись окончательно только к концу школы.
П.С. Я, конечно, постараюсь найти специалиста по миастении и проконсультироваться.
Нет... просто внимательно прочитал Ваше сообщение. А предположение - это еще не диагноз. Покапать прозерин проще, чем прооперироваться напрасно.
"Скрытым косоглазием" (гетерофорией) обладают 80% здоровых людей.
Наталья Владимировна, здравствуйте!
Приятно прочесть о том, что кто-то хочет узнать твое мнение. Однако таковое, высказываемое на основании обследований и заключений, выполненных, как говорят, «третьими лицами», может оказаться и ошибочным. По крайней мере, все, что я скажу далее, – предположения, основанные, повторяю, не на результатах личного осмотра.
1. По моему мнению, у Вашего ребенка довольно редко встречающаяся форма декомпенсированной инфории (эзофории), которую зарубежные страбологи включают в «позднее эссенциальное косоглазие»). Причина декомпенсации – ослабление аккомодации глаз на фоне гиперметропии (да еще с астигматизмом), относительно высокой величины отношения АКА (аккомодации к аккомодативной конвергенции) и слабого стремления к бинокулярному зрению (ребенок может свободно «играть глазами», вызывая двоение усилением конвергенции и устраняя его ее ослаблением).
2. Ослабление аккомодации глаз на фоне гиперметропии при этой форме страбизма часто сопровождается усилением импульса к аккомодации (для более четкого зрения, при этом часто отмечаются «промахи» в миопизацию – отсюда пресловутый «спазм аккомодации», обнаруженный с помощью авторефрактометра – кстати, более врущего прибора я не встречал). "Ручной метод" (скиаскопия) - в опытных руках достаточно точный.
3. Для выявления всей гиперметропии в этих условиях закапывания атропина в течение 4 дней мало. Я рекомендую капать атропин (только его, цикломед – барахло!) 3–4 недели. Кстати, у таких детей через 7-10 дней закапывания косоглазие, как правило, исчезает (на период атропинизации, конечно, хотя еще в позапрошлом веке Йеншен описывал сохранение правильной позиции глаз и после окончания закапываний атропина).
4. Более выраженное двоение при зрении вдаль – общеизвестный признак интропии и инфории.
5. При миастении птоз, косоглазие и двоение возникают и усиливаются после зрительной нагрузки и менее всего выражены утром. Так что успокойтесь, к миастении Ваша ситуация, как видно, никакого отношения не имеет, да и вообще искать у Вашего ребенка неврологию – пустая трата времени и денег. И уж тем более – лечить то, чего нет.
6. Косоглазие и двоение пропадают во второй половине дня, скорее всего, либо из-за «отказа от четкого зрения» (то есть ребенок, жертвуя четкостью видения, перестает напрягать ослабленную аккомодацию, что устраняет избыточный импульс к конвергенции глаз), либо из-за переутомления конвергенции, в результате чего внутренние прямые мышцы перестают отвечать сильным сокращением на сильный импульс, либо в связи с тем и другим.
7. Факторы, приводящие к развитию «позднего эссенциального косоглазия» (гиперметропия, высокое АКА, слабость бинокулярной сенсомоторной координации) часто передаются по наследству. Не исключено, что истоки страдания ребенка заложены в косоглазии его отца.
Теперь ответы на Ваши вопросы.
А. Я не могу давать советы по лечению Вашего ребенка без личного осмотра.
Б. Теоретически надо тренировать аккомодацию и ослабить внутренние прямые мышцы хирургическим путем.
В. «Насколько в нашем случае опасна операция своими последствиями?» – Всякая операция – палка о двух концах. Те или иные последствия имеют все операции (например, рубец на животе после аппендэктомии – тоже последствие). Перечислять все возможные последствия, в том числе встречающиеся с частотой 0,0000...%, знаете ли, у меня нет никакого желания, да я их все наверное и не вспомню. Надо лекции профессора В.Поспелова прочитать. Кстати, ребята из Н-Новгорода сообщили, что после 10 августа в течении месяца он будет у них, в ООО «Визус-1». Можете попробовать попасть к нему.
Г. «Есть ли противопоказания для операции по исправлению косоглазия (непостоянный угол, маленький срок косоглазия)?» – ни то, ни другое не являются противопоказаниями.
Д. «Есть ли шанс выйти из нашей ситуации без операции?» – скорее всего, нет.
Е. «И почему двоение, которое ребенок преодолевает иногда(поставив глаза), никак не проходит?» – потому, что остается и усугубляется перечисленное в пп. 1, 2 и 7.
Ж. «Может ли при остроте зрения в 1 развиться амблиопия косящего глаза?» – никогда при альтернирующем косоглазии ухудшения зрения не наблюдал, только дальнейшее улучшение в связи с возрастом.
С уважением, Dr. VIP
Спасибо за Ваш ответ, доктор VIP! Теперь много встает на свои места... Я думаю, что Вы наиболее близки, несмотря на удаленность пациента Я постаралась изложить подробно нашу историю. Я никого не обвиняю, боже упаси. Просто, столько тонкостей, на которые не обращают внимания. На недавнем осмотре, врач вообще не поверила, что у ребенкаможет быть одновременное зрение при таком угле косоглазия.
Еще кое-какие особенности... Сын ставит глаза играя в игры на телефоне, читая или рисуя. Причем, ставит их по расстояниям. Говорит, сейчас стоят глаза на вытянутых руках, потом дальше. Самое трудное поставить глаза на самое дальнее расстояние и на улице. Дома глаза встают быстрее.
Если позволите, могу задать Вам еще несколько вопросов?
Я читала Ваши ответы в теме Бочаровой Александры. В нашем случае есть необходимость в попеременной заклейке глаз? Я почему спрашиваю(в одной клинике натсаивают на заклейке, в другой рекомендуют призмы Френеля)... Конечно, при одном закрытом глазе у ребенка двоения нет, но и бинокулярное зрение не тренируется. Напомню, по результатам осмотра у сына фиксация центральная, функциональная скотома торможения не выработана.
Так же меня беспокоит вопрос об очковой коррекции. Т.к. без очков острота зрения обох глаз 1, но и в очках +3 так же единица. Стекла ставили до +4,5 ребенок читал нижнюю строчку. Гиперметропия на широкий зрачок +3,5 или +4(разные измерения, ручные так же). Атропина, к сожалению, в Москве нет уже давно. У меня сейчас есть рецепты на очки +2,0 +0,5 целиндр ; +2(простые); +3 С децетнровкой межзрачкового расстояния в 58 мм. И призмы Френеля на очках в +2,0 +0,5. Со слов ребенка, ему комфортнее в очках +3, как он говорит, для удержания 1 изображения ему не надо часто моргать. Ну и Призмы, в них он может спокойно смотреть телефизор двумя глазами. В очках с призмами Френеля мы проводим занятия на компьютерной программе по развитию бинокулярного зрения(в сине-красных очках). В Призмах существенно падает острота зрения, сын говорит, что дальние предметы размыты. Хотелось бы услышать Ваше мнение, по поводу очковой коррекции в нашем случае.
Я понимаю, что коснультировать без осмотра дело неблагодарное. Но, я очень боюсь навредить ребенку неправильными действиями, ухудшить ситуацию или потерять время.
Я нашла сайт и статьи профессора Поспелова по тренировке аккомодации и развитию бинокулярного зрения. Спасибо!
По поводу Визус-1 в НН... Не могу найти их сайт, кажется он временно не работает. Не дадите ли координаты Визус-1 и к кому там можно обратиться?
По поводу операции... В двух клиниках нас не взяли пока на операцию, мотивирую как раз малым сроком и непостоянным углом косоглазия.
И еще, вопрос, который меня очень беспокоит. Правильно ли я понимаю, что когда у сына пройдет двоение, то либо у него встанут глаза ровно, либо появится неправильная фиксация(как Вы назваете "косое зрение")? Второе для нас худший вариант?
С уважением, Наталья Владимировна.
Наталья Владимировна, добрый день!
1. У нас в России сложились разные «школы» лечения косоглазия: Три варианта Московских, Питерская, Красноярская и множество других из категории «кому как Бог на душу положит». Поэтому московские пациенты бегают по кругу, получая крайне разные советы, и не знают, в какой точке им найти пристанище.
2. Постоянно косящий ребенок должен носить заклейку от сна до сна, чтобы не развивать и не упрочнять зрительную адаптацию к косоглазию.
3.Электронный адрес Визус-1 <!-- m --><a class="postlink" href="http://visus-1@sinn.ru">http://visus-1@sinn.ru</a><!-- m --> . Детьми там занимаются 2 врача: кандидат наук Стальнов Виктор Семенович (телефон сотовый +79107955915) и второй доктор Николай, кажется, Иванович.
«Косое зрение» и неправильная зрительная фиксация – совершенно разные вещи. А потому, по поводу остальных Ваших вопросов могу сказать лишь то, что «чем дальше в лес, ...». Косоглазие настолько сложная проблема, что даже конкретная ситуация требует порой долгих размышлений. А «теории рассказывать» для удовлетворения любознательности – ну нет у меня ни желания, ни времени, ни трафика (дороговато стоит у нас Интернет).
А «теории рассказывать» для удовлетворения любознательности – ну нет у меня ни желания, ни времени, ни трафика (дороговато стоит у нас Интернет).
Только здесь не о любознательности идет речь, а о здоровье ребенка. О здоровье моего ребенка. И когда заходишь в кабинет доктора, никогда не знаешь, с каким диагнозом оттуда выйдешь. Это коснётся в жизни каждого. Сначала начинаешь искать причину, а потом с головой окунаешься в дебри медицины и пробуешь любые методы чтобы помочь ребенку. Я лезу в эти дебри не потому что у меня куча времени, денег или страстное желание изучать медицину. Потому что понимаешь, что никто кроме тебя не поможет и никто не будет копаться в тонкостях диагноза и в вариантах решения проблемы ради чужого ребенка. Любой другой ответ был бы честнее.
Вы правы, В России не то что косоглазие лечат по-разному, а даже точный диагноз поставить уже проблема. Что такое глаза? Проблема существует столько, сколько существует на земле человек. А в лечении до сих пор нет единого мнения. И это не поиски пристанища, а поиск адекватного профессинала, который будет готов помочь(без высокопарных слов о клятве), думая о своих амбициях не в первую очередь. Вместо того, чтобы отнеститсь к пациенту со всем вниманием, врачи начинают разбираться между собой и "своими школами". Мы столкнулись с этим в реале. Такие нормальные рыночные отношения, "пациенто-денежные"... Кого волнует 6-летний мальчик с двоением, что он не может спокойно играть, смотреть телевизор и гулять на улице?
В любом случае, я сделаю все возможное и невозможное чтобы сын снова смог активно развиваться, заниматься спортом, учиться и вырос образованным и достойным человеком.
Я благодарна всем, кто следил за темой и отвечал!
Все с тем же уважением, Наталья Владимировна.
Наталья Владимировна, здравствуйте!
Ну не обижайтесь Вы на меня. Просто я имел в виду, что чем дальше мы будем с Вами рассуждать о косоглазии, тем больше будет у Вас вопросов. Профессор Поспелов в Красноярске, лекции которого я слушал, читает о косоглазии врачам лекции 2 месяца, каждый день по 2-4, а иногда и по 6 часов. И все равно остается много вопросов.
Я не хотел бы говорить о косоглазии вообще, чисто теоретически. Основные советы я изложил в теме "Косоглазие", открытой Бочаровой. Говорить же о Вашем ребенке, не обследовав его лично, - бессмысленное занятие. Я, как и указанный выше мой учитель, не даю рекомендаций, не посмотрев, не обследовав ребенка. Так лишь, общие "безопасные" советы, например, о той же заклейке.
Здравствуйте! Да я не обижаюсь, просто устала немного... Почти полгода бьюсь с этой проблемой, ребенка замучила хождениями по врачам(офтальмологи, хирурги, невропатологи, психологи) А он еще то глаза ставит, то нет. А я, как дурочка, все надеялась. что он сам каким то образом сможет поставить глаза навсегда.
Сегодня были у замечательного доктора, она терпеливо отвечала на мои вопросы(спасибо Вам Татьяна Николаевна!). Мы все делаем правильно, заниматься на развитие бинокулярного зрения будем в очках с призмами Френеля, заклейку делать будем на очки в +2,0 +0,5 (попеременно, т.к. амблиопии нет). Странно, что острота зрения сегодня была не единица, даже с коррекцией... Так что будем и остроту зрения тренировать(в очках). Угол косоглазия достаточно устойчивый 15 градусов, на синоптофоре 20(слияние ). Характер зрения одновременный.
Сейчас главное, сохранить тенденцию к бинокулярному зрению. Тренировки в очках. И вообще, то что с нами случилось, скорее всего следствие некорректируемой и невыявленной во время высокой степени дальнозоркости. Ну что ж, и с этим справимся!
С уважением, Наталья Владимировна
Войдите, чтобы комментировать.
все-таки, больше похоже на неврологические проблемы, т.е. не собственно в глазном яблоке (занимаются им офтальмологи), а в зрительном нерве и далее в проводящих зрительных путях.
попробуйте проконсультироваться в москве в профильной клинике.
тел. 8-985-763-5180 / дирекция /