амблиопия

Укажите пожалуйста остроту зрения (сколько видит строчек) с коррекцией (в очках).

Укажите пожалуйста остроту зрения (сколько видит строчек) с коррекцией (в очках).
Здравствуйте, Александр! Прописали ребенку очки OD Sph +2.50, Cyl +0.50 DP/2 29.5. OS Sph +1.0, DP/2 29.5. В них он видит правым глазом 4 строчки, а левым видит все полностью.

Нужно проерить зрительную фиксацию правого глаза. С вероятностью около 80% она нарушена. В таком случае требуется сначала ее исправить, а потом провести тренировки зрения этого глаза.

В 9 лет исправить фиксацию... Чудеса, да и только...

Уважаемый коллега, Олег Н!
Не понял, в чем Вы видите "чудеса"? Ничего чудесного при нецентральной зрительной фиксации нет и ее можно исправить в ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ. Надо только знать, как и почему, и уметь это делать.
Самый малый по возрасту мой пациент имел на момент начала лечения 6 месяцев от роду и околодисковую фиксацию, закончил лечение амблиопии в 4,5 года остротой зрения с коррекцией 1,5 (на лучшем глазу она была 1,7).
Самый старый мой пациент с такой же фиксацией на косящем до 45 град был 42 лет от роду, лечился около 2 лет, закончил лечение без косоглазия с центральной фиксацитей и остротой зрения 0,7 (на лучшем - 1,3). Мог бы ее повысить и дальше, но результат его вполне устраивал, ему надоели тренировки и т.д. и т.п. - в обьщем отговорок бцыла куча.
Как видите, 9 лет вполне удобно находится в диапазоне моей практики 6 мес - 42 года.

Может быть, поверил бы, если бы сам не занимался всю жизнь этой проблемой...

Здравствуйте, моей дочери 2г и 10 мес. Нам поставили амблиопию очень высокой степени, гиперметропию высокой степени на левый глаз. Назначили окклюдер на правый глаз и очки для постоянного ношения. Скажите кто-то, какие могут быть последствия и вообще насколько это опасно для ребёнка?

Олегу Н. - не думаю, что сопоставление длительности наших жизней будет служить веским мерилом опытности и успешности лечебной деятельности. Я занимаюсь ею, видимо, меньше, чем Вы, но мне повезло с Учителем. Работаю по его методам и весьма успешно. Желаю того и Вам. Ваше удивление насчет возможности исправления зрительной фиксации у ребенка 9 лет расцениваю только как недоразумение, поскольку это не сложнее, чем "раз плюнуть".

Лене-Ане. Окклюзия и очки - вещи не тяжелые, пупок не развяжется, грыжа не разовьется, а потому никаких страшнх последствий ожидать не приходится. В лечении тяжелой амблиопии окклюзия - один из двух основных способов, то есть способов, без использования которых вылечить амблиопию просто невозможно. У детей в возрасте до 4-х лет лично я предпочитаю применять оптическую пенализацию для близи по Бангертеру, либо по методу Поликвина-Квера, либо по способу В. Поспелова. Для ребенка и родителей способ существенно проще, легче переносится и более эффективен в этом возрасте, чем окклюзия.

Спасибо большое за ответ. Для меня он немного не понятен. Не могли бы вы написать поподробнее, что такое оптическая пенализация для близи по Бангертеру ,либо остальные выше описанные методы. И поможет ли это в нашем случае?
Кстати ,результаты ЗВП ОД-амплитуда снижена в 2 раза, ОS - амплитуда снижена в 10 раз. На сказали, что левый глаз вообще слепой ,но после окклюзии я смотрю ,что она хорошо видит, даже мне кажется, что без очков лучше. Я даже не знаю, кому уже верить....
А зрение у нас ОД - +2, OS - +7,5, CYL +1, AX 119. Очки нам выписали OS sph +5,25= cyl +0,5 ax 120
OD sph+5, хотя правый глаз постояннозакрыт ,и как нам объяснили ,что это абсолютно абсурдный рецепт,просто для уравновешения оправ.
Заранее благодарна за ответ...

Уважаемый коллега, Олег Н!
Не понял, в чем Вы видите "чудеса"? Ничего чудесного при нецентральной зрительной фиксации нет и ее можно исправить в ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ. Надо только знать, как и почему, и уметь это делать.
Самый малый по возрасту мой пациент имел на момент начала лечения 6 месяцев от роду и околодисковую фиксацию, закончил лечение амблиопии в 4,5 года остротой зрения с коррекцией 1,5 (на лучшем глазу она была 1,7).
Самый старый мой пациент с такой же фиксацией на косящем до 45 град был 42 лет от роду, лечился около 2 лет, закончил лечение без косоглазия с центральной фиксацитей и остротой зрения 0,7 (на лучшем - 1,3). Мог бы ее повысить и дальше, но результат его вполне устраивал, ему надоели тренировки и т.д. и т.п. - в обьщем отговорок бцыла куча.
Как видите, 9 лет вполне удобно находится в диапазоне моей практики 6 мес - 42 года.

Уважаемый коллега! Вы описываете случай исправления косоглазия 45 градусов с околодисковой фиксацией в 42 года методом тренировок на протяжении 2 лет с результатом ортофории и визуса 0,7? Я вас правильно понял? Вы фантазер!

Олегу Н.
Не заслуженный упрек в "фантазерстве" я получаю от Вас уже вторично. Вы считаете, что я все это выдумал, или хотите сказать, что я шизофреник?
Уважаемый коллега! Для чванливых московских академиков Илизаров, в свое время, тоже казался фантазером и шизоидом. А сейчас, наверное, все уважающие себя московские травматологические клиники используют его метод.
Если сотрудники института Гельмгольца считают, что амблиопию и косоглазие можно лечить только до 15-16-летнего возраста и "новая система лечения косоглазия - диплоптика" из 4-х способов тренировки решает все проблемы, то это мнение только сотрудников данного института и тех врачей, которые не знают иных мнений и не владеют иными, более эффективными технологиями лечения. В глазах периферийных офтальмологов, прежде всего работающих восточнее Урала, компетентность Ваших московских коллег выглядит не с лучшей стороны.

Уважаемые коллеги!
Не умаляю никоим образом профессионализм и опыт оппонента, однако моя многолетняя практика не дает мне такого оптимизма в лечении амблиопии, как описывает уважаемый Dr.VIP. А как же с органическими изменениями на разных уровнях зрительного анализатора при длительно существующей амблиопии? Если амблиопия - органика, то за счет чего резервы функции?
Хотелось бы, чтоб Вы высказались, коллеги!

Олегу_Н: чтобы сказать что какие-либо методы работают или не "работают" - надо точно знать какие методы и как применялись, как проверялись результаты Согласны?
Амблиопия с органическими изменениями - уже "не амблиопия". Согласны?
Есть описания улучшения зрительных функций амблиопичного глаза при утрате функционнально лучшего глаза. Не прдлогаю это как метод лечения, как впрочем и согласен, что мои знания в этой области амблиопичны..
С уважением и благодарностью за Вашу работу...

Амблиопия с органическими изменениями - уже "не амблиопия". Согласны?

Нет, не согласен. Длительно существующая амблиопия неизбежно ведет к органическим изменениям в разных отделах зрительного анализатора, например в наружных коленчатых телах. Но мы их не видим и списываем все на амблиопию. Это морфология, которая показана на анатомических препаратах. In vivo все сложнее, клинический диагноз ставится все же "амблиопия", только вот откуда взяться чудесным результатам, о которых пишет наш VIP коллега?

Нейрофизиологию никто не отменял. Есть то о чем Вы говорите, но истина где-то рядом.

«Под амблиопией ... понимают такое понижение остроты зрения, которое не улучшается в данные момент оптической коррекцией и для объяснения которого не находят видимой причины.»
Е.М. Фишер. Содружественное косоглазие и его лечение. – М., 1958. – С. 60
«Под амблиопией следует понимать различные по происхождению формы понижения зрения, причиной которого преимущественно являются функциональные расстройства зрительного анализатора.»
Э.С. Аветисов. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. – М., 1968. – С. 27
«...к ней (врожденной амблиопии – примеч. Dr. VIP) относят случаи понижения зрения, причиной которого служат процессы, преимущественно в области желтого пятна, перенесенные в утробной жизни или во время родов и не оставившие после себя видимых следов. Следовательно, врожденная амблиопия представляет собой такой вид патологии зрения, существование которого практически невозможно ни отвергнуть, ни доказать.»
Там же. – с. 27
«Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или полной потери зрения...»
Там же. – с. 28
«К рефракционной амблиопии следует отнести случаи понижения зрения при аномалиях рефракции, которые в данный момент не поддаются оптической коррекции. Ношение же правильно подобранных очков постепенно ведет к значительному повышению остроты зрения вплоть до нормальной.»
Там же. – с. 29–30
«Причина анизометропической амблиопии заложена в неспособности зрительного анализатора сливать сетчатковые изображения обоих глаз из-за большой разницы в величине и ясности этих изображений, т.е. в неспособности видеть бинокулярно. ... При больших степенях анизометропии монокулярная зрительная система на стороне глаза с менее благоприятной рефракцией резко отстает в развитии.» (Кто мешает на каком-то жизненном этапе развить не развитое, как, например, мне – изучить китайский язык, знания которого у меня существенно «отстают в развитии» – примеч. Dr. VIP)
Там же. – с. 31
«Диагноз ее (обскурационной амблиопии – примеч. Dr. VIP) ставится в тех случаях, когда низкое зрение сохраняется несмотря на устранение этих помутнений (оптических сред глаза – примеч. Dr. VIP) и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза.»
Там же. – с. 31
«Патогенетическую основу ее (дисбинокулярной амблиопии – примеч. Dr. VIP), по-видимому, составляет стойкое торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки одного из глаз как результат приспособления зрительного анализатора к деятельности в условиях бинокулярной диссоциации.»
Там же. – с. 32
«Указанным обстоятельством объясняются, по видимому, и случаи успешного лечения амблиопии при раннем возникновении и длительном существовании косоглазия».
Там же. – с. 36
В целом, на с. 27 – 39, на которых изложена глава 2 этой ценной монографии, которая в течение долгого времени была для меня настольным руководством, я не встретил каких-либо упоминаний об органических изменениях при амблиопии, в том числе и в наружных коленчатых телах. Эдуард Сергеевич, как и (удручающе для Вас) подавляющее большинство специалистов в этой области (все они, как видно, для Вас, Олег Н., - не авторитеты!), неоднократно подчеркивали чисто функциональный характер зрительных нарушений при амблиопии, в том числе – при вторичной, усугубляющей понижение остроты зрения, вызванное основным заболеванием.
Мой антитезис Вашему о моем "фантазерстве", коллега Олег Н., – кто не знает как правильно лечить и не умеет правильно лечить амблиопию, а потому не получал хороших результатов в своей «многолетней практике», в связи с чем и потерял всякий «оптимизм в лечении амблиопии», тот и «пудрит мозги» своим пациентам, их родителям и молодым коллегам своими «фантазерскими рассуждениями» о «невидимых органических изменениях в разных отделах зрительного анализатора, например, в наружных коленчатых телах».

Dr.VIP - сравнение с китайским языком не очень удачное, и про "пудрить могзи" не очень корректно (так мы скатимся до базарных перепалок). Олег_Н читает те книги и говорит теми словами, которые порой произносятся с высокой трибуны преподавателей в некоторых уч.заведениях. Есть еще вопросы, которые не освещены в понимании каждого врача, но что делать - хорошо, что есть стремление...
Олегу_Н: постарайтесь привести цитаты из руководств про органические изменения, или пересмотрите свою точку зрения и спросите Dr.VIP о подробностях методик. Это принесет пользу да и я хотел бы понять. спасибо.

Развитие при амблиопии я бы сравнил с "переделкой" владеющих левой рукой - это если в детстве, или реабилитация после ОНМК/ЧМТ в зрелом возрасте. Мозг пластичен, нейрофизиология - даже более непонятна, чем причины прогрессирования миопии. Согласны все?

Цитирую первый попавшийся источник:

"Какие структуры поражаются первично при амблиопии? Где находится основное патологическое звено: в сетчатке, корковых центрах или наружных коленчатых телах (НКТ)? Современная нейрофизиология зрительной системы, основанная на многочисленных гистологических, психофизических, физиологических и электрофизиологических исследованиях, доказала существование множества каналов, определяющих восприятие окружающего мира, функцию зрительной системы (Глейзер В. Д., 1975; Хьюбел Д., 1990 и др.).
<...>
Результаты многочисленных анатомических и физиологических исследований зрительных путей, проведенных у экспериментальных животных и людей, свидетельствуют о выраженных нарушениях кортикальной функции.
<...>
Анатомические изменения в НКТ выражаются в сморщивании клеток, что рассматривают как вторичное явление по отношению к корковым нарушениям.
<...>
У котят и обезьян со сшитыми веками одного глаза с рождения до 3 мес была снижена активность клеток НКТ, связанных с депривированным глазом. При этом гистологически обнаруживали уменьшенные на 30 % клетки со сморщенными ядрами. Изменения отсутствовали при депривации у взрослых котов.
<...>
При амблиопии отмечается снижение паттерн-ЭРГ, что может отражать наличие ретроградной дегенерации макулы при долго существующей амблиопии.
<...>
При страбизмической амблиопии изменения в центральном поле зрения обусловлены снижением чувствительности в большей степени на высокие пространственные частоты, что можно объяснить потерей колбочек, связанных с ганглиозными клетками карликового пути<...>
<...>
Все виды амблиопии связаны с определенными стадиями развития зрительного пути, от сетчатки до зрительной коры, в детстве.
Таким образом, нет сомнений в том, что при амблиопии нарушена функция корковых зрительных центров.
<...>
В НКТ при амблиопии также выявляют анатомические изменения, которые сходны со вторичным сморщиванием клеток, наблюдаемым в депривированных слоях. По сравнению с психофизическими находками изменения в сетчатке не выражены, что дает основание предполагать, что изменения в сетчатке вторичные. Первичный монокулярный дефект после депривации отмечен в НКТ."

Источник: Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С. Э. Аветисова, Т. П. Кащенко, А. М. Шамшиновой. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2005. - 872 с.

"Что такое амблиопия?
Амблиопию можно определить как значительное снижение зрительной функции (например, остроты зрения, контрастности, восприятия движения, пролей зрения, бинокулярного зрения) на одном или обоих глазах, которое возникает из-за неадекватной или аномальной стимуляции зрительной системы во время критического раннего периода органга зрения. Это сотсояние возникает исключительно в раннем детстве, без адекватного лечения его последствия могут стать неустранимыми. Важно отличать амблиопию, при которой основные патологические изменения происходят в головном мозге (атрофические процессы в латеральном коленчатом теле и зрительной коре), от периферических нарушений, которые их вызывают (например, косоглазие, катаракта, аномалии рефракции).

Объясните понятие "критического", или "чувствительного" периода.
Этот период имеет первостепенное значение пр амблиопии и обозначает временные рамки в раннем детстве, в пределах которых сохраняется пластичность зрительной системы, в особенности зрительных отделов коры головного мозга. Этот процесс не завершается к моменту рождения, а продолжается приблизительно до возраста 6-9 лет. На самом деле, вероятно, для каждой из специфических зрительных функций существуют различные критические периоды. В это время нормальное развитие зрения зависит от нормального "зрительного опыта". Нарушения могут вести к существенным порокам развития как на структурном, так и на функциональном уровне. После завершения критического периода зрительная система более не восприимчива к амблиопии, так же как и успешное лечение амблиопии затруднено или даже невозможно.

Какие анатомические изменения возникают при амблиопии?
Несмотря на то, что объем соответствующих исследований пациентов невелик, обширные опыты на животных показали, что при амблиопии возникают некоторые нейроанатомические изменения. Первоначальным нарушением становится атрофия или утрата нейронов в наружном коленчатом теле и зрительной коре, соответствующих пораженному глазу.

Обратимы ли определяющие амблиопию неврологические / нейроанатомические изменения, если проводится лечение?
Да, если лечение начинается в течение критического периода. После этого изменения остаются навсегда. Даже при раннем начале и успешном лечении на амблиопичном глазу часто остаются минимальные остаточные функциональные изменения, имеется некоторое нарушение бинокулярного зрения.

Может ли улучшиться зрение на амблиопичном глазу во взрослом возрасте?
Имеются сообщения о нескольких случаях существенного улучшения зрения во взрослом возрасте после энуклеации доминантного глаза, несмотря на то, что к этому времени критический период уже прошел. Единственным и наиболее значимым фактором, определяющим степень улучшения зрения, являлось наличие центральной фиксации на амблиопичном глазу к моменту потери доминантного.
В недавних исследованиях изучались возможности использования фармакологических препаратов <> для восстановления зрения на амблиопичном глазу у пожилых людей. На сегодняшний день результаты этих исследований показали только незначительное и временное улучшение, но в целом обнадеживают."

Источник: Секреты офтальмологии / Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голт. - Пер. с англ.: Под общ. ред. Ю. С. Астахова. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 464 с.

Об органических изменениях зрительного анализатора при амблиопии написано подробно и интересно:
Хьюбел Д. Глаз, мозг, зрение: Пер. с англ. - М.: Мир, 1990. - 239 с.

Да чего спорить-то... Если есть чудесный способ избавления от амблиопии во всех случаях - поделиться надо им с людьми. Если нет - поделикатнее быть в словесах, как и подобает врачу.

Dr. VIP:
кто не знает как правильно лечить и не умеет правильно лечить амблиопию
Я не знаю, как лечить амблиопию, стабильно добиваясь успеха в любом возрасте больного. Опишите, пожалуйста, как это правильно и эффективно делать. На худой конец, укажите, где можно ознакомиться с этой методикой без общих фраз. За хворых обидно.

Не в защиту лечения амблиопии, но У котят и обезьян со сшитыми веками одного глаза с рождения до 3 мес была снижена активность клеток НКТ, связанных с депривированным глазом. При этом гистологически обнаруживали уменьшенные на 30 % клетки со сморщенными ядрами. Изменения отсутствовали при депривации у взрослых котов. - это описан апоптоз, снижение метаболизма и т.д.?
После завершения критического периода зрительная система более не восприимчива к амблиопии, так же как и успешное лечение амблиопии затруднено или даже невозможно. - так сколько точно в граммах? ДА или НЕТ?
фармакологических препаратов ... для восстановления зрения на амблиопичном глазу у пожилых людей. На сегодняшний день результаты этих исследований показали только незначительное и временное улучшение, но в целом обнадеживают." - то есть у пожилых, да еще и фармакологически?
И почему повышаются функции при удалении доминантного глаза?

Уважаемый гость из Киева!
Все давно описано у Комберга, Бангертера и Кюпперса. Жаль, что их знают в искаженном варианте по монографиям Н.И.Пильман и Э.С. Аветисова. К сожалению, именно эти искажения существенно снизили эффективность плеоптики, изложенной в трудах ее основоположников.

Олегу Н.
Во-первых, не следует путать первичную (син. функциональную, чисто функциональную, чистую) амблиопию, о которой я вел речь, и вторичную (син. относительно функциональную, относительную) виды амблиопии.
Во-вторых, вторичные изменения в подкорковых и корковых центрах, полученные в опытах с зашиванием глаз, с некоторой степенью вероятности можно ожидать при вторичной (!) обскурационной амблиопии, так как при плотной обскурации, например, при врожденной полной катаракте или тотальной лейкоме на сетчатке нет никаких изображений, кроме бесформенных пятен света. При всех остальных видах и формах амблиопии на сетчатки амблиопичных глаз через прозрачные глазные среды проецируются, чаще нечеткие, но оформленные изображения , которые иногда (например, когда при анизометропии ребенок кулачком массирует зацарапавшийся неамблиопичный глазик) даже бывают четкими за счет включениея более сильной аккомодации.
В-третьих, поскольку в связи с развитием микрохирургии обскурирующие нарушения у детей устраняют рано, в первые 2-3 месяца, а кое-где и в первые 2-3 недели постнатального периода, то упоминание об опытах с зашиванием век вообще лишено смысла.
В четвертых, в литературе уже в 70-х годах появился ряд работ, например, Redy, в которых сообщалось о получении после плеоптического лечения нормальной остроты зрения (0,8 и выше) даже при монолатеральной катаракте. Сейчас таких работ - множество.
В пятых, в одной из работ Кюпперс для демонстрации эффективности применения прямой окклюзии и возможности лечения амблиопии у взрослых описал 3-х пациентов, которые имели нецентральную зрительную фиксацию, но в детском возрасте амблиопию не вылечили. Когда они стали взрослыми, то по разным причинам потеряли хорошо видящий глаз. В сроки от 1 года до 3 лет без какого-либо лечения у них произошло исправление зрительной фиксации оставшегося единственным амблиопичного глаза и повышение его остроты зрения до 0,7-1,0.
В пятых, псмхологи утверждают, что и при изучении языка есть тоже некий "сенситивный период", в течении которого ребенок изучает его быстро, "на лету схватывает". Однако это вовсе не значит, что ежели я вышел из этого периода около 40 лет назад, то я теперь не смогу выучить иной язык. Согласен на эксперимент: Вы оплачиваете мое 2-3-летнее пребывание, например, в Португалии или Франции, а я постараюсь доказать, что "сенситивный период", который Вы берете на вооружение для доказательства невозможности излечения взрослых от амблиопии, не станет препятствием в устранении моей португальской или французской "амблиолингвистики".

Ну что, прийдется стирать пыль с тех наборов...
В ноябре в европейском журнале Eurotimes стр28 - появился обзор New Advances in amblyopia treatment. - про телескопическую коррекцию с оклюзией лучшего глаза небольшими периодами по времени (правда не понятно, почему не использована контактная коррекция анизометропии)... Часть про rTMS пока в пределах разработок (только боюсь мы будем впереди планеты всей...)...
Ссылка http://www.flipleaf.com/ESCRS/EuroTimes-October-2008/November-2008 - в поиске можно ввести 2829, или amblyopia, но желательно иметь бизлимитный интернет, поскольку достаточно серьезно исполнено оформление (с размахом).
Или поискать Samuel Markowitz Canadian J. of ophth.
Или чуть подождать на http://www.eurotimesrussian.org/calendar.asp

вот же дают не читают книг, что этим нет смысла заниматься, или неправильно измеряют до- и после... http://www.medscape.com/viewarticle/573811