Оперировать ли косоглазие при ЧАЗН+ретинопатии?
Уважаемые коллеги! Помогите, пожалуйста, советом! Я офтальмолог «взрослый» и в столь серьезной детской патологии не компетентна, а помочь очень хочется. У моей подруги 05.06.2008 родился недоношенный ребенок (срок 25 нед. , вес 925 гр. , ИВЛ 716 часов).
При обследовании в январе 2009 ПЗО ОД 14,6; ОС19,1. В стекловид-ном теле ОД гиперэхогенный тяж, форма хрусталика неправильная, капсула уплотнена, утолщена. При офтальмоскопии ДЗН ОU бледные, ОД на сетчат-ке очажки белого цвета с отложениями пигмента, ОС – сетчатка без патоло-гии. Установлен Ds: ретинопатия новорожденных 1-2 стад.
В мае 2009г. обследовались в Оренбургском филиале МНТК, там ро-дителей убедили, что ретинопатии недоношенных нет, есть только ЧАЗН и косоглазие. (ПЗО ОД 19,4; ОС 20,2). Определяли ЗВП, но результатов на ру-ки не дали, объяснив на словах, что левый глаз видит, а правый – не совсем слепой. Пообещали а ноябре сделать операцию по исправлению косоглазия по новой методике – без пересечения мышц(?). Однако сделали лишь рева-скуляризацию ОД.
2.03.09 обследование в ДОКБ: Взгляд не фиксирует, но с расстояния 20 см. берет предмет уверенно. Горизонтальный мелкокалиберный постоян-ный нистагм. На ОД вызывает «фосфен». Девиация ОД до + 20 - 30 градусов, ОС альтернирует до + 15. ОД: ДЗН деколорирован, атипичный ход сосудов – «хвост кометы», атипичный рубцовый тяж, сетчатка дистрофично изменен-ная, крапчатая по периферии. ОС: ДЗН бледный, атипичный ход сосу-дов,крапчатость сетчатки и дистрофические изменения на периферии. Ds: Ре-тинопатия недоношенных, рубцовая стадия. ОД АЗН. ОС ЧАЗН, вторичное сходящееся постоянное альтернирующее косоглазие. Через неделю при скиаскопии определили ОД М – 5,0Д, ОС М – 10,0Д, назначили очки – 5,0Д на оба глаза (зрачок расширяли трехкратным закапыванием тропикамида).
Сама я ребенка не видела (живем в разных областях), но, по словам мамы, правый глаз почти всегда стоит по центру, а левый косит, из-за чего девочка постоянно поворачивает голову набок. При этом она ориентируется в пространстве, в незнакомых помещениях ходит уверенно, на предметы не натыкается, ищет взглядом нужную игрушку, даже семечки с пола собирает.
Родители очень хотят исправить косоглазие, однако в ДОКБ им категорически отказывают, говоря, что зрение станет еще хуже, т.к. сейчас глаз смотрит лучше видящей областью. Действительо ли это так? И можо где -либо реальо помочь ребенку улучшить зрение?
Комментарии
Здравствуйте! Я мама вышеописанной девочки. Мы из Оренбурга. Дополнение к анамнезу: с 9.03 по 18.03.2010 г находились в офтальмологическом отделении с диагнозом: Ретинопатия недоношенного рубцовая стадия 2-ой ст, состояние после реваскуляризации, микрофтальм, врожденная миопия средней степени, амавроз правого глаза. Ретинопатия недоношенного рубцовая стадия 1-ой ст. левого глаза, врожденная миопия высокой степени, ЧАЗН, амблиопия очень высокой степени левого глаза. Вторичное сходящееся косоглазие. Горизонтальный среднекалиберный толчкообразный нистагм. Консультирована неврологом: Последствия раннего органического поражения головного мозга с задержкой речевого развития. Компенсированная гидроцефалия.
Проведен курс лазеростимуляции сетчатки ОИ на аппарате «Спекл». УЗИ: ПЗР ОД=17 мм(<N=20мм) справа визиализируется витреоретинальный тяж в задних отделах. ПЗР OS =20 мм – ЭХО-картина в норме. Офтальмоскопия: ОД - глазное дно в виде «кометы», сосуды направлены верх. В макулярной области и на периферии распыление пигмента. В нижне-наружном квадранте, в зоне введения «Аллопланта» (реваскуляризации) обширная колобома сосудистой оболочки и сетчатки. ОS - глазное дно - ДЗН уменьшен в размере, бледный монотонный, сосуды сужены, ход их изменен (слегка направлены в височную область), в височной половине у ДЗН глиальная ткань. На периферии и в центре распыление пигмента. Рек-но: постоянное ношение очков ОИ (-) 5,0 Дрр=48 мм, курс лечения через 3 месяца. В микрохирургии глаза рек-но выполнить операцию по поводу косоглазия, записаны на 5.04.2010 г. Они объясняют, что пока не выпрямить глаз образуется ложная макула, они не согласны, что правый глаз не видит. Но все окулисты в других клиниках нашего города не рекомендуют делать операцию, так как глаз скорее всего вернется назад и такому ребенку давать лишний наркоз не желательно. Выписанные очки дочка не носит, сразу же снимает. Иногда видит мелкие предметы (например грецкий орех или соску на расстоянии 2,5 м), но у нее сужены поля зрения, поворачивается на 360 градусов, пока предмет не попадет в её поле зрения. Правый глаз чаще всего стоит прямо, но он не смотрит на предметы, левый – чаще всего сильно скошен к носу, на предметы смотрит боком, при закрывании левого глаза сразу убирает закрывающий предмет, сильно давит на правый глаз. Очень прошу помочь советом, что нам дальше делать, как помочь нашей дочурке
Дать ответы на Ваши многочисленные вопросы очень сложно, так как ребенка смотрели многие врачи, все перемешено по типу "смешались в кучу кони, люди" ... и в итоге получился непонятный и кое в чем противоречивый винегрет.
На данный момент мог бы в какой-то степени поддержать склонных к операции. И вот почему. Вы сообщаете, что девочка практически не видит правым глазом и смотрит левым. При этом этот фиксирующий левый глаз у нее постоянно отклонен к носу. Следовательно, чтобы им смотреть, девочка вынуждена постоянно поворачивать голову влево. Если все это так, то нужно не откладывая дело в долгий ящик существенно ослабить внутреннюю прямую мышцу левого глаза настолько, чтобы он, как минимум, стал в прямое положение.
У нас в городе оперируют косоглазие 3 клиники, врачи 2-х (городская и областная детские больницы) отказались её выполнять, объясняя тем, что косоглазие центрального генеза, глаз выбрал то положение, в котором он лучше видит, там более "здоровая сетчатка" и при выпрямлении глаза не факт, что та зона будет лучше видеть и глаз вернется в тоже положение. А ведь операция - это опять наркоз. Дочка - ребенок недоношенный, мы постоянно получаем лечение у невролога, развивается она нормально, но немножко отстает в развитии. Операцию предлагают только в МНТК, но там мы выполняли реваскуляризацию правого глаза, вы читали, что там в итоги получилось. Стоит ли ехать куда-то в Москву или в Питер на консультацию ? Нам говорят, что других методов лечения, кроме стимуляции сетчатки нет и направления нам не дают.
Я Вам сказал, в каком случае нужна операция, подробно разъяснил. Да, правильно, операция не улучшит функцию сетчатки. Речь идет о вынужденном положении головы. Вы можете скопировать мою запись, показать ее врачу, посоветоваться. И если говорить о консультации, то, на мой взгляд, лучше съездить в Красноярский детский центр. Расстояние примерно то же, что и до Москвы.
Уважаемый Dr. VIP! Большое спасибо за консультацию! Подруга нашла адекватного хирурга в Оренбурге, и они с дочкой сейчас готовятся к операции.
А что значит "адекватный хирург"? Это знающий, опытный, или - "Чего изволите-с?"? Глазная операция, в том числе и при косоглазии - это не шоколадку съесть.
Войдите, чтобы комментировать.
1. В какой области живет Ваша подруга?
2. Так как возникают вопросы, на которые Вы едва ли сможете ответить, нельзя ли переписку вести непосредственно с ней, а не через "переводчика"?