Основное о лечении косоглазия у детей и взрослых

Как я подсчитал, более 50% вопросов, из числа задаваемых на этом форуме, посвящены амблиопии и косоглазию у детей. Причем, очень часто вопросы дублируют друг друга как по названию, так и по содержанию, "замусоривают" форум.
В связи с этим, чтобы не тратить время на повторение одних и тех же ответов в разных строчках (постах), я решил вывесить этот материал, который советую прочитать каждому, прежде чем задавать "свой вопрос". Надеюсь это уменьшит "мусор" и сэкономит время жаждущих найти ответ.
Может быть Администратор посчитает нужным его зафиксировать, чтобы он со временем "не убежал" на другие страницы?
Это не научная статья, поэтому некоторых прошу не придираться и не испрашивать у меня ссылки на данные литературы. Не дождетесь. Ищите сами.
Я, как практик, старался написать этот материал максимально простым языком, если встретятся кому-то какие-то непонятные термины - в энциклопедию!

Прошу на этом посте мне вопросы не задавать, так как я не собираюсь его читать, а тем более - отвечать на вопросы. Иначе все сказанное ниже "замылится", как это уже случилось однажды с вопросом Бочаровой, который просмотрели почти 60.000 человек. Жаль, что некто "Бывалый" его закрыл из-за того, что какой-то чудак стал упражняться в словестности и демонстрировать избыток ума в нижних полушариях, которые, видимо, в детстве получали мало витамина "Р....."

Все было бы просто, если бы причина косоглазия была бы только в нарушении функции глазодвигательных мышц.
Да, у 95-97% детей первичной причиной косоглазия является временный парез или паралич какой-либо глазной мышцы, чаще той, которая отводит глаз кнаружи. Причина пареза (паралича) - родовая травма. Возникающее при этом небольшое по величине косоглазие у грудничков никто не замечает. Но за этот период дети успевают обучиться "косоглазому" зрению (формируют анормальную ретино-кортикальную корреспонденцию - АКС) так же, как здоровые обучаются "прямоглазому" зрению (нормальная корреспонденция - НКС).
С другой стороны, на этом фоне или первично у части детей по разным причинам формируется функциональное неравенство глаз, приводящее к развитию амиблиопии на одном глазу (так называемая Дисбинокулярная амблиопия), нередко с нарушенной, нецентральной зрительной фиксацией. Иногда зрение бывает пониженным на оба глаза в равной степени (бинокулярная амблиопия), например при одинаковом астигматизме обоих глаз.
В дальнейшем парез (паралич) полностью исчезают (при неврологическом обследовании ничего не обнаруживают), а косоглазие дальше поддерживается и сохраняется за счет патологического, "косоглазого" зрения так же, как и у здоровых детей прямое положение их глаз сохраняется привычкой к нормальному бинокулярному, "прямоглазому" зрению.
До поры до времени величина косоглазия остается небольшой, иногда в течение всей жизни, но чаще косоглазие резко увеличивается в возрасте 2-3 года и старше под влиянием стрессов (чаще испуг) и острых заболеваний и интоксикацмй (отравлений).

В связи со сказанным, лечение косоглазия можно сравнить с обучением иностранному языку.
Во-первых, оно куда сложнее, чем это представляют некоторые дилетанты.
Во-вторых, оно занимает куда больше времени, чем хотелось бы жаждущим немедленного результата родителям.
В третьих, оно будет эффективным только при условии жесткого соблюдения рекомендаций врача, действительно знающего как нужно лечить косоглазие, а не делающего вид, что он такими знаниями обладает.
В четвертых, эффективность лечения в значительной степени зависит от умения помощника врача - медсестры-ортоптистки.
В пятых, длительность лечения будет тем меньше, чем больше времени будет пациент ежедневно тренироваться.

У детей в возрасте до 3-х лет лечение монолатерального косоглазия (когда косит один глаз) проводят специальным методом "Оптическая пенализация" (далее - ОП), который имеет несколько вариантов. Наиболее эффективны из них: 1) ОП по Бангертеру; 2) ОП для близи по Поликвину-Кверу, 3) жесткая ОП по Поспелову, 4) комбинированная ОП по Поспелову. Эти способы, к сожалению, у нас в России практически неизвестны, а потому чтобы посчитать российских врачей, которые их применяют, наверное хватит пальцев одного человека. В то же время этот великолепный метод при лечении, начатом в возрасте до 2 лет, у всех детей исправляет любую зрительную фиксацию, повышает остроту зрения амблиопичного глаза до ее уровня в лучшем глазу, переводит монолатеральное косоглазие в альтернирующее, а у 25% детей приводит к устранению косоглазия. Но... Что говорить о методе, о котором многие вообще не слышали...

У детей старше 2-3-летнего возраста общие принципы лечения косоглазия заключаются в следующем.

Очковую коррекцию назначают, если у пациента имеется понижение остроты зрения в связи с амблиопией или нарушениями рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм), и назначенные очки действительно улучшают зрение (при амблиопии до ее лечения очки существенно зрение не улучшают, однако без них как правило амблиопию не вылечить, поэтому они при ней назначаются обязательно). В ряде случаев очки назначают и при хорошем зрении без них, если в очках угол косоглазия существенно уменьшается или даже исчезает. Тем не менее, очки - не средство для лечения косоглазия . Главное - они должны создать наиболее оптимальные условия для зрения. И не более того (есть специалисты, которые в угоду косметики назначают очки с существенной гиперкоррекцией, в которых пациент чувствует себя далеко не комфортно, не говоря уж о значительной потере зрения в них).

Окклюзия (заклейка) - универсальный, обязательный атрибут лечения косоглазия . От грамотного специалиста косящий пациент уйдет в заклейке с первого приема. Безусловно, заклейка - уродство, но она закрывает естественное уродство, каким является косоглазие. Кроме того, заклейка - это временное уродство, а косоглазие без заклейки - уродство на всю жизнь. Окклюзия необходима для того, чтобы пациент постепенно отвыкал от неправильного, "косоглазого" зрения. Дисциплинированный пациент должен просыпаться "одним глазом", а при снятии окклюзии - немедленно закрывать один глаз. Следует помнить, что, если ребенок 1-2 минутки посмотрит двумя глазами, то один день он зря носил окклюзию. Если он так смотрел 7-10 мин, считайте, что неделя окклюзии потеряна. Если он смотрел двумя глазами 1-2 часа - потерян месяц лечения, а если у любимой бабушки он "отдыхал" от окклюзии целый день, то год ее ношения "кому-то под хвост".

У многих больных косоглазием (чаще, когда косит один глаз) имеется недоразвитие зрения, называемое "амблиопия". У таких пациентов проводят плеоптическое лечение, направленное на повышение остроты зрения и восстановление функционального равенства глаз. Эффективность этого лечения при грамотном его проведении очень высокая - на мой взгляд, практически нет неизлечимой первичной амблиопии (когда сам глаз здоров), есть неправильная тактика ее лечения, когда "специалист" лечит амблиопию, не поинтересовавшись самым элементарным, но чрезвычайно важным моментом - состоянием зрительной фиксации амблиопичного глаза. Тем самым забывается основное правило плеоптики: "Сначала исправь зрительную фиксацию амблиопичного глаза, потом развивай его остроту зрения и аккомодацию."

Следующим этапом является ортоптическое лечение, во время которого ребенка обучают правильному "прямоглазому" зрению, то есть формируют НКС. При этом ребенка обучают сначала сливать положительные последовательные образы (эти упражнения проводят дома), затем проводят обучение с помощью синоптофора, далее - на цветотесте и со стеклами Баголини при компенсации косоглазия призмами. Таков полный цикл ортоптического лечения, который детально разработан в Красноярске. Его итогом является нормальное бинокулярное зрительное восприятие, получаемое при коррекции остаточного угла косоглазия призмами. К сожалению, многие под ортоптикой понимают только лечение на синоптофоре, да и его проводят кое-как. В одном областном центре я столкнулся с ситуацией, когда в областном КОЗД всех без исключения лечили под одним углом +15 градусов (мне было очень грустно за пациентов!).

На всех этапах, по мере необходимости, а не в зависимости от возраста, больному проводят хирургическое лечение косоглазия. Сначала 1-3 операциями уменьшают его величину. В частности, большой угол косоглазия (более 30-35 град) мешает качественно проводить плеоптическое лечение, угол более 20 град и вертикальные отклонения более 10 град, выявленные на синоптофоре, делают бесперспективными тренировки на этом приборе, угол отклонения более 20 призменных дптр по горизонтали и 10 пр.дптр по вертикали существенно мешает при лечении на цветотесте и со стеклами Баголини. После окончания ортоптического лечения косоглазие окончательно устраняют.
Лечить косоглазие без операции - "тянуть кота за хвост", и долго, и эффективность ничтожнейшая, и результат крайне неустойчивый, и часто оно рецидивирует. При величине угла более 10 градусов безоперационное лечение вообще лишено, на мой взгляд, какой-либо перспективы.

Заключительный этап лечения - диплоптика, - на котором пациента окончательно обучают правильно смотреть двумя, теперь уже стоящими правильно глазами, формируют нормальные следящие движения глаз, их конвергенцию и дивергенцию, обучают правильному восприятию пространства и физиологического двоения.

Только после того, как пациент овладел всеми этими навыками, с него снимают окклюзию и назначают поддерживающие нормальное бинокулярное зрение упражнения, которые он проводит дома. Кроме того, его обучают простейшим методам контроля нормальности бинокулярного зрения. Все эти мероприятия пациент должен проводить ежедневно в течение 2-3 лет.

Рецидив косоглазия возникает чаще всего в связи с погрешностями в лечении: плохое ношение окклюзии (сохраняется привычка к "косоглазому зрению"), не устраненное функциональное неравенство глаз из-за недолеченной амблиопии (или, еще хуже, - не исправленной зрительной фиксации), из-за неправильного, либо недостаточно энергичного развития "прямоглазого зрения" (НКС).

Обратное косоглазие (например, после сходящегося - расходящееся) формируется, если на фоне упорных рецидивов косоглазия в связи с перечисленными выше причинами офтальмохирург все-таки стремится устранить девиацию ее гиперкоррекцией. Этому дополнительно способствует возрастной вираж баланса глазодвигательных мышц из конвергентного в дивергентный.

Эффективность приведенной схемы лечения косоглазия у дисциплинированных больных:
- устранение косоглазия, как косметического дефекта (остаточная девиация не более 3-5 град), - 98-99%,
- развитие нормального бинокулярного зрения - 65-70%
По данным зарубежной литературы эти показатели составляют, соответственно, 75-80% и 10-15%. При этом за рубежом косоглазие считают исправленным, если остаточная девиация равна 10 град и менее. Так где же лучше его лечат? Пока...
Как будет дальше в связи с "революционными процессами" в здравоохранении России - судить не берусь. Полагаю, что в результате этих революций здравоохранение рано или поздно будет полностью платным. При этом одни будут рассчитываться деньгами, а другие - здоровьем.
Надеюсь, Вы нашли ответы, почему некоторые оперированные ранее пациенты ходят косыми?