Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

А желание избавиться от болезни оперативным путем не возникало?
Или никто про это не говорил, что возможно?

А желание избавиться от болезни оперативным путем не возникало?
Или никто про это не говорил, что возможно?

Про оперативный путь как-то мысль не приходила.
Если можно поподробнее, пожалуйста.

Поясните о какой операции идет речь?

Поясните о какой операции идет речь?

Уважаемая Олга2, видимо, владеет информацией лечения оперативным путём центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ), провоцируемой запахом спиртосодержащих веществ. Как вариант, было бы интересно узнать.

Центральная серозная хориопатия(ЦСХ)- воспаление сосудистой оболочки глаза. Проявляется образованием серозного отека. Этиология не ясна. В Вашем случае может быть и аллергический характер.
С помощью ретинотомографии(РТГ) определяется серозная отслойка пигментного эпителия. С помощью флюоресцентной ангиографии(ФАГД )находим точку или точки фильтрации. Затем закрываем их лазером. И все. Отек уходит.

Инъекции дексона обычно к положительному результату не приводят. Пустая трата времени и сил. Эффективен только лазер.

Если Вы уверены в своем диагнозе, то выбирайте предложенный путь лечения.

To Ольга2. ЦСХ не воспаление, а лазеркоагуляция не операция.

Пациенту не важно как правильно вы назовете его заболевание и что с ним будут делать.
За уточнение - спасибо. С доктором мед.наук не поспоришь.
Я еще только учусь, мне простительно.

Если быть точным, то хориоретинит - анат. chorioidea (собственно сосудистая оболочка глаза) и ретинит - сочетанное воспаление собственно сосудистой оболочки и сетчатки глаза.
Транссудат между п.э. и сетчаткой надо удалять. Если лазеркоагуляция не операция, то назовите ее просто манипуляцией, но она эффективна.
Но с этим можно еще поспорить, что л.к. - это не операция. Хирург работает на сетчатке без вскрытия глаза, благодаря достижениям науки и техники. С помощью лазера это возможно.

А удаление опухоли с пом. лазера- это тоже не операция?
Лазер используется не только в офтальмологии.
Коллеги, каково ваше мнение?

Центральная серозная хориопатия(ЦСХ)- воспаление сосудистой оболочки глаза. Проявляется образованием серозного отека. Этиология не ясна. В Вашем случае может быть и аллергический характер.
С помощью ретинотомографии(РТГ) определяется серозная отслойка пигментного эпителия. С помощью флюоресцентной ангиографии(ФАГД )находим точку или точки фильтрации. Затем закрываем их лазером. И все. Отек уходит.

Инъекции дексона обычно к положительному результату не приводят. Пустая трата времени и сил. Эффективен только лазер.

Если Вы уверены в своем диагнозе, то выбирайте предложенный путь лечения.

Прошу прощения, но я не сообразил, что лазер является оперативным средством.
1999 году так и было сделано на левом глазу. Но в дальнейшем (2003г.) при проведении флюоресцентной ангиографии не были обнаружены точки фильтрации.

<!-- m --><a class="postlink" href="http://foto.mail.ru/mail/skift/3/6.html">http://foto.mail.ru/mail/skift/3/6.html</a><!-- m -->

Отёки пропадают через определенное время. Инъекции дексозона, по моим наблюдениям, так же не приводили к улучшению. Провоцирующем средством, в моём случаи, являются, именно, запах спиртосодержащих веществ. Насколько я понимаю, лазер нельзя применять часто, а отеки, у меня, возникают регулярно из-за выше указанных причин.
--------------------------------------------------
С уважением, Андрей Т.

Уважаемая Ольга! Спорить можно с кем угодно, если Вы правы. Ваше активное участие в работе форума похвально. Но необходимо быть несколько точнее в своих высказываниях. Ведь это форум специалистов, а не пациентов.
Очень важно представлять патогенез заболевания, в данном случае ЦСХ, потому что от этого зависит тактика лечения. Природа серозной хориопатии невоспалительная, поэтому гормоны в этом случае неэффективны. и даже более того они могут навредить. Так как установлена прямая связь развития заболевания с применением гормонов.
Операция это все-таки воздействие на ткани связанное с их разделением. В отношении лазерного лечения, ИМХО, лучше вещи называть своими именами, в данном случае - лазеркоагуляция. Потому что ничего не разрезается и не удаляется. Если в хирургии используется лазерный нож, соответственно, это будет операция. Так же как и при эксимерлазерных операциях.
Лазеркоагуляция может применяться при лечении ЦСХ, если точка просачивания находится на безопасном расстоянии от фовеоли. Если в центре необходимо ждать, в сроки до 4-6 месяцев отек, как правило, уходит самопроизвольно. Возможно и хроническое течение процесса с развитием вторичной дистрофии, что, по-видимому, наблюдается у нашего пациента.
В этом случае может помочь интравитреальное введение авастина, есть работы по этому поводу, или ФДТ по показаниям.

А где специалисты? Все молчат, хотя на форум заглядывают.
Давать советы – неблагородное дело, но пациенты ждут, надеются.
Конечно, проще сказать, приезжайте, посмотрим. Заочных консультаций не даем.

Может быть, не стоит ждать развития вторичной дистрофии? Ее сложнее и намного дороже лечить. Есть смысл еще побороться с болезнью. Что бы Вы посоветовали пациенту?
У Вас есть опыт по ФДТ? Сколько это стоит у Вас? Сколько раз приходится ее повторять?
У нас пока только авастин.

Вы правы, точки просачивания чаще всего находятся вблизи фовеоли, это их излюбленное место. Риск лазеркоагуляции есть – останется пятнышко по центру. Но, наверное это лучше, чем потерять зрение совсем? Некоторым пациентам трудно это объяснить, особенно когда острота зрения еще очень приличная и процесс далеко не зашел. Поэтому хирурги не связываются.
А бывали случаи, где точки фильтрации находились на периферии. Если не попросить пациента посмотреть во время ангиографии в разные стороны, то их и не заметишь. Будьте бдительны!

Если что не так сказала, поправляйте уважаемые специалисты, только без злобы и ехидства. Может быть поэтому некоторые офтальмологи предпочитают отмалчиваться, ничего не советуют. Резкая критика отбивает желание общаться.
У кого еще есть опыт лечения ЦСХ, пишите? Иногда теория расходится с практикой и дает положительные результаты.

[Может быть поэтому некоторые офтальмологи предпочитают отмалчиваться, ничего не советуют. Резкая критика отбивает желание общаться.]
Согласен с Ольгой. Я тоже замолчал по этой причине.

Уважаемые коллеги! Раздел форума для специалистов предназначен для общения врачей, дискуссий и выработки, если необходимо оптимальной тактики лечения. Все наши рекомендации должны быть, по-возможности, точными и основываться не только на собственном опыте, но и сверяться с авторитетными источниками, которые часто находятся не в рускоязычной литературе. Поэтому не нужно обижаться и стесняться высказывать свое мнение. Мы все здесь еще и чему-то учимся.
Просто известно, что центральная серозная хориопатия склонна разрешаться самостоятельно. Лазеркоагуляция действительно способствует уменьшению отека и даже при выполнении барража по краю отека, а не в точку просачивания. Но известно, что в конечном итоге это не особо влияет на конечный результат в плане визуса.
В зарубежной литературе существует следующий подход, которого мы стараемся придерживаться.
Laser photocoagulation should be considered under the following circumstances: (1) persistence of a serous retinal detachment for more than 4 months, (2) recurrence in an eye with visual deficit from previous CSCR, (3) presence of visual deficits in opposite eye from previous episodes of CSCR, and (4) occupational or other patient need requiring prompt recovery of vision.
Laser treatment also may be considered in patients with recurrent episodes of serous detachment with a leak located more than 300 µm from the center of the fovea.
Laser treatment shortens the course of the disease and decreases the risk of recurrence for CSCR, but it does not appear to improve the final visual prognosis.
Some evidence suggests that patients with chronic CSCR (diffuse retinal pigment epitheliopathy) may have better prognosis with laser treatment.
Photodynamic therapy
Photodynamic therapy (PDT) has growing support in the literature as a treatment of chronic CSCR and, most recently, acute phases of this condition. PDT is known to have a direct effect on the choroidal circulation but was limited by potential adverse effects, such as macular ischemia. Authors, such as Lai et al, are now describing reduced dosing of verteporfin, while the use of reduced fluence has been shown to be therapeutically effective in age-related macular degeneration.8 The rates of adverse events have decreased significantly with these modifications.
Use of verteporfin and PDT was first reported in 2003 in the setting of CSCR.
Yannuzzi et al described using ICG angiography to first identify areas of choroidal hyperpermeability that were then targeted with PDT.

Полностью можно почитать здесь
<!-- m --><a class="postlink" href="http://www.emedicine.com/oph/topic689.htm">http://www.emedicine.com/oph/topic689.htm</a><!-- m -->

Хорошо бы знать перевод.

Как говорит мой доктор- «это только в математике: дважды два-четыре».
Я могла бы привести варианты фото ФАГД, если специалистам интересно, где точка гиперфлюоресценции находится прямо там, где это очень опасно по всей существующей теории. А мы делаем и помогаем, потому что пациенты приходят с надеждой. А на них уже «махнули рукой».

To Ольга2. Ваш пофигизм просто восхищает. Это не теория, а практически протокол ведения больных в США.
А Вы все экспериментируете вместо того, чтобы читать, то что давно изучено.

Детский сад, штаны на лямках…
А вот и не поругаемся!
«Добрый», Вы, человек!

А от ответов, Вы, уходите.

Детский сад, штаны на лямках…
А вот и не поругаемся!
«Добрый», Вы, человек!

А от ответов, Вы, уходите.

Ольга, я правильно понял, что ваш гуру делает ЛК фовеолы?, или барраж при наличии отсутствия просачивания по ФАГ?
А не подскажете, где водится флюоресцеин(сам знаю, что за границей, уже спрвашивал)

Fovea трогать нельзя
Он работает близко, очень близко и аккуратно. (Ни одного промаха. Тьфу-тьфу-тьфу, чтоб не сглазить)
Лазерный барраж конечно применяем.

По поводу флюоресцеина пишите в личку.

Для Глазастого:
Последнее сообщение Бывалого от 15.04. было редактировано. Вы, наверное, не успели прочитать первый его вариант.
Он погорячился в последнем своем высказывании в мой адрес...

А, между прочим, начинается страстная неделя. Скоро Пасха.

Fovea трогать нельзя
Он работает близко, очень близко и аккуратно. (Ни одного промаха. Тьфу-тьфу-тьфу, чтоб не сглазить)
Лазерный барраж конечно применяем.

По поводу флюоресцеина пишите в личку.

Сами вводите всех в заблуждение неточностями и недоговорками.
Что собственно нового в том, что вы делаете?
Если бы Вы воспользовались бы, хотя бы программой переводчиком, то прочитали бы, что в макуле работать можно, но не ближе 300 µm от центра фовеа. Учитывая, что диаметр фовеа 500 микрон, то коагулировать точку просачивания можно практически у края фовеоллы.

Laser treatment also may be considered in patients with recurrent episodes of serous detachment with a leak located more than 300 µm from the center of the fovea.

Zdravstvuite,

Po povodu lecheniya CSCR- (bez lozhnoi skromnosti skazhu chto ya yavlyaus' odnim iz so-avtorov stat'i Doctora Yannuzzi po lecheniu CSCR pri pomoschi PDT). Dolzhen zametit' chto patzienti kotorie poluchili PDT imeli chronicheskuu formu CSCR i symptomi bolee 6 mesyatzev. Rezul'tati bili tak sebe.

Avastin neplohoi podhod uchitivaya chto on privodit k trombozu v choriocapillarise. No opyat' zhe est' nebol'shoi risk endophthalmita pri endovitreal'noi in'ekztii.

Laser eto variant no predupredite patzienta o riske vtorichnoi membrani- choroidal neovascular membrane.

I poslednee- prover'te svoih patzientov na predmet H.pylori infection v zheludke. Est' interesnaya frantzuskaya i grecheskaya literatura po etomu povodu- lechenie H.pylori i CSCR.

S uvazheniem,

Dr Aizman

A mojno s momenta Helicobacter pylori popodribnee,kakaya statya,na ruskom gde prochitat,i kakaya svyaz?

С 2001 года имеется ряд публикаций о связи геликобактер пилори с центральной серозной хориоретинопатией. Но однозначно не доказана такая зависимость. Рандомизированных исследований проведено не было. Публикации зарубежные.

Абстракт самой свежей статьи по связи геликобактер и ЦСХ

Asensio-Sánchez VM, Rodríguez-Delgado B, García-Herrero E, Cabo-Vaquera V, García-Loygorri C.

Hospital General, Medina del Campo, Valladolid, España.
Arch Soc Esp Oftalmol. 2008 Mar;83(3):177-82.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Helicobacter pilori (HP) желудочная инфекция были вовлечены как важный фактор в окклюзирующей артериальной патологии. В настоящее время, предполагается, что центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) происходит из-за многофокусного окклюзирующей поражения хориокапилляров. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить корреляции наличием в желудке Helicobacter pilori и ЦСХ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Мы оценили группу 16 пациентов с ЦСХ и 20 человек контрольной группы. HP определялась пробой 13C-urea breath test (UBT). Клинический диагноз ЦСХ был подтвержден биомикроскопией глазного дна и флюоресцентной ангиографией. РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 16 пациентов с ЦСХ, 11 (68.75 %) были мужчины и 5 женщины (31.25 %), со средним возрастом 46.3 лет. Инфекция HP была установлена у 11 пациентов (68.75 %) и не найдена у 5 (31.25 %). Мужчины были HP-positive (HP +) в 72.7 % случаев, по сравнению с женщинами, которые были HP + в 60 % случаев. Различие в распространенности HP между ЦСХ - группой (68.75 %) и группой контроля (30 %), было статистически существенным (p <0.05). HP + пациенты имели проблемы с желудком в отличие от пациентов без HP (72.73 % против 20 %). ЗАКЛЮЧЕНИЯ: Эти результаты указывают на возможную статистическую корреляцию между Helicobacter желудочной инфекцией и ЦСХ. Таким образом, HP можно считать фактором риска у пациентов с ЦСХ.

Другие публикации на эту тему:

1. Hosseini H, Ghaffariyeh A, Nikandish R.
Noxious compounds in exhaled air, a potential cause for ocular manifestations of H. pylori gastrointestinal infection.
Med Hypotheses. 2007;68(1):91-3. Epub 2006 Aug 21.

2. Cotticelli L, Borrelli M, D'Alessio AC, Menzione M, Villani A, Piccolo G, Montella F, Iovene MR, Romano M.
Central serous chorioretinopathy and Helicobacter pylori.
Eur J Ophthalmol. 2006 Mar-Apr;16(2):274-8.

3.Ahnoux-Zabsonre A, Quaranta M, Mauget-Faÿsse M.
[Prevalence of Helicobacter pylori in central serous chorioretinopathy and diffuse retinal epitheliopathy: a complementary study]
J Fr Ophtalmol. 2004 Dec;27(10):1129-33. French.

4. Giusti C, Mauget-Faÿsse M.
Helicobacter pylori and idiopathic central serous chorioretinopathy.
Swiss Med Wkly. 2004 Jul 10;134(27-28):395-8. Review.

5. Giusti C.
Association of Helicobacter pylori with central serous chorioretinopathy: hypotheses regarding pathogenesis.
Med Hypotheses. 2004;63(3):524-7.

6. Mauget-Faÿsse M, Kodjikian L, Quaranta M, Ben Ezra D, Trepsat C, Mion F, Mégraud F.
[Helicobacter pylori in central serous chorioretinopathy and diffuse retinal epitheliopathy. Results of the first prospective pilot study]
J Fr Ophtalmol. 2002 Dec;25(10):1021-5. French.

Ogromnoe Spasibo,a vi sami zamechali takuyu svyaz v practike?

Связь эта неоднозначна. Наличие геликобактер обнаруживается далеко не у всех заболевших ЦСХ. Это видно и из работ авторов, которые специально занимались этим вопросом. Также непросто добиться эрадикации возбудителя, этим должны заниматься специалисты. Т.е., если мы в процессе уточнения анамнеза выясняем наличие проблем с желудком ИМХО необходимо направить пациента еще и к гастроэнтерологу.

Spasibo,vsjoravno na nashu taktiku lechenia eto budet vliyat,ya pravilna ponela,v osnovnom eto steroidi,Avastin?

K rezidentu-

Ya dumau chto vi znaete chto steroidi kategorishecki protivopokazany pri CSCR (tzentral'noi seroznoi...)

Spasibo,

Dr Aizman

Доктор Айзман абсолютно прав стероиды могут усилить отек. И появление ЦСХ часто связывают с использованием стероидов.

Spasibo

Уважаемые господа, Сергей Николаевич и Dr. Aizman!
Хотелось бы услышать от Вас схему тактики медикаментозного лечения данной патологии (ЦСХ,CSCR) , потому, что кортикостероидная терапия при данном заболевании, не то чтобы имела место, а зачастую является единственной терапией в отечественных стационарах.

Позволю себе второй вопрос: лично мне не совсем понятно действие Авастина как ингибитора ваза пролиферативного фактора при данной патологии? Если есть литература на этот счет, не затруднит ли предоставить ссылочки.

С уважением Gavriil!

Zdravstvuite,

V principe skhema sleduyuschaya- postavit' pravil'nyi diagnoz- to est' ubedit'sya v tom chto eto v pravdu CSCR a ne tak nazivaemii "Masquerade" syndrome-
K primeru- ostraya leikemiya, Harada syndrome, choroidal hemangioma, malignant hypertension, disseminated intravascular coagulation (DIC), choroidal neovascular membrane, polypoidal choroidal vasculopathy, OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA.

Esli zhe eto deistviyel'no CSCR- to nablyudaite v techenie neskol'kih mesyatzev. Ubedites' chto patzient ne prinimaet steroidi (esli da, to nado iskluchit'). Lechit' CSCR steroidami eto vse ravno chto podlivat' maslo v ogon'. Mozhno ispol'zovat' lasercoagulyatziyu dlya lecheniya esli FA pokazyvaet RPE leak.

Po povodu Avastina, ya dumau chto mechanism sostoit v stimulyatzii tromboza choriocapillarisa (etot mechanism Avastina prisutstvuet v pochkah bol'nih rakom kotorie poluchali Avastin systemno, drugimi slovami systemno Avastin mozhet privodit' k trombozu pochechnih kapillyarov).

S uvazheniem,

Dr Aizman

"Дифференциальная диагностика заключается в исключении других возможных причин потери сосудами своей непроницаемости. Решающим исследовани-ем, как правило, оказывается флюоресцеиновая или индоцианиновая ангиография сетчатки. Обычно при ангиографии легко выявляются точки, указывающие места утечки красящего вещества, лежащие в пределах области серозной от-слойки сетчатки. Разумеется, однозначная оценка возможна только при исключении других возможных причин накопления жидкости, например, хориоидальной неоваскуляризации, воспалений или опухолей.

Лечение
В большинстве случаев центральная серозная хориоретинопатия прохолит самостоятельно без всякого лечения, локальная серозная отслойка бесследно исчезает, и зрение восстанавливается в былых пределах. Тем не менее, многие пациенты с достаточно хорошим зрением все же жалуются на искажение восприятия цветов или ощущение полупрозрачного пятна перед пораженным глазом. Объективизировать эти жалобы удается проверкой зрения с помощью визоконтрастометрических таблиц, по которым, в отличие от стандартных таблиц для проверки остроты зрения, все же удается обнаружить отличия в восприятии от нормы, в частности, в области высоких частот восприятия. Именно у этих лиц течение заболевания принимает хронический характер, или отличается частыми рецидивами.серозной отслойки сетчатки.
Эффективность медикаментозного лечения оспаривается многими исследо-вателями, однако, принимая во внимание особенности патогенеза, а именно наличие нейрогенного фактора, все же целесообразно назначение транквилизаторов.
В первичных случаях заболевания бывает целесообразной выжидательная тактика – на протяжении одного-двух месяцев, при этом исходят из того, что в большинстве случаев ситуация не приобретает остроты и ликвидируется спонтанно.

Лазерное лечение
К лазерному лечению центральной серозной хориоретинопатии переходят в случаях, если отсутствует тенденция спонтанного разрешения серозной отслойки сетчатки, а фокусы утечки находятся вне точки фиксации, на расстоянии более чем 200-300 мкм.
Спешить с проведением лазерного лечения нецелесообразно еще и потому, что хотя удачно выполненное лечение сокращает время существования серозной отслойки, но, как правило, не обещает существенного улучшения зрение в сравнении с нелеченными больными.
Перед проведением лазерной процедуры необходимо тщательное сопоставление двух картин глазного дна – видимой при офтальмоскопии в обычном свете и полученной ангиограммы этого участка. Обязательно надежно устанавливается положение точки фиксации (например, с помощью прицельного луча лазерной установки) и ее местонахождение «привязывается» к хорошо видимым опознавательным зонам глазного дна. Проще всего отметить положение точки фиксации на ангиограмме артериовенозной фазы, так как в этом случае сосуды будут служить надежным ориентиром. Определение точки фиксации необходимо проводить до начала фотокоагуляции, поскольку ослепление пациента не способствует высокой точности определения.
Тканью-мишенью при лазерном лечении ЦСХ служит пигментный эпителий сетчатки, примерно одинаково поглощающий излучение всего видимого спектра. Поэтому в равной степени применимы аргоновый и криптоновый лазеры (синезеленого или красного свечения). Несколько худшим выбором является «зеленый» Nd:YAG лазер с умножением частоты (532 нм), поскольку фактически это импульсный лазер, имеющий невысокую скважность в «цуге» импуль-сов. В ходе фотокоагуляции стремятся получить серый видимый коагулят, однако гиперэффект (белый «ослепительный» коагулят) недопустим. Типичные параметры, используемые при лечении – диаметр луча 100-200 мкм, мощность излучения 100 мВт, длительность импульса 0,1 сек. Начинают процедуру с минимальных значений мощности, постепенно ее повышая. Для увеличения интенсивности коагулятов, особенно в непосредственной близости к точке фиксации, целесообразно увеличивать мощность излучения, а не длительность импульса, поскольку «барьерный эффект» коагуляции при больших длительностях вызовет вовлечение в ожоговый рубец и сенсорной части сетчатки. На каждую точку утечки обычно приходится выполнять 3-5 прижогов. Разумеется, в случаях, которые являются рецидивами заболевания, потребуется большее число коагулятов.
Фактически никакие вспомогательные виды лечения после фотокоагуляции не требуются. Ангиографический контроль полноты проведения лечения обычно проводят через месяц. Такой контроль и дальнейшее наблюдение важны еще и потому, что все-таки у небольшой части больных с ЦСХ в областях протекания наблюдается развитие неоваскуляризационной ткани. "
(Макула. Клинический очерк. Киев, 2005)

"Дифференциальная диагностика заключается в исключении других возможных причин потери сосудами своей непроницаемости. Решающим исследовани-ем, как правило, оказывается флюоресцеиновая или индоцианиновая ангиография сетчатки. Обычно при ангиографии легко выявляются точки, указывающие места утечки красящего вещества, лежащие в пределах области серозной от-слойки сетчатки. Разумеется, однозначная оценка возможна только при исключении других возможных причин накопления жидкости, например, хориоидальной неоваскуляризации, воспалений или опухолей.

Лечение
В большинстве случаев центральная серозная хориоретинопатия прохолит самостоятельно без всякого лечения, локальная серозная отслойка бесследно исчезает, и зрение восстанавливается в былых пределах. Тем не менее, многие пациенты с достаточно хорошим зрением все же жалуются на искажение восприятия цветов или ощущение полупрозрачного пятна перед пораженным глазом. Объективизировать эти жалобы удается проверкой зрения с помощью визоконтрастометрических таблиц, по которым, в отличие от стандартных таблиц для проверки остроты зрения, все же удается обнаружить отличия в восприятии от нормы, в частности, в области высоких частот восприятия. Именно у этих лиц течение заболевания принимает хронический характер, или отличается частыми рецидивами.серозной отслойки сетчатки.
Эффективность медикаментозного лечения оспаривается многими исследо-вателями, однако, принимая во внимание особенности патогенеза, а именно наличие нейрогенного фактора, все же целесообразно назначение транквилизаторов.
В первичных случаях заболевания бывает целесообразной выжидательная тактика – на протяжении одного-двух месяцев, при этом исходят из того, что в большинстве случаев ситуация не приобретает остроты и ликвидируется спонтанно.

Лазерное лечение
К лазерному лечению центральной серозной хориоретинопатии переходят в случаях, если отсутствует тенденция спонтанного разрешения серозной отслойки сетчатки, а фокусы утечки находятся вне точки фиксации, на расстоянии более чем 200-300 мкм.
Спешить с проведением лазерного лечения нецелесообразно еще и потому, что хотя удачно выполненное лечение сокращает время существования серозной отслойки, но, как правило, не обещает существенного улучшения зрение в сравнении с нелеченными больными.
Перед проведением лазерной процедуры необходимо тщательное сопоставление двух картин глазного дна – видимой при офтальмоскопии в обычном свете и полученной ангиограммы этого участка. Обязательно надежно устанавливается положение точки фиксации (например, с помощью прицельного луча лазерной установки) и ее местонахождение «привязывается» к хорошо видимым опознавательным зонам глазного дна. Проще всего отметить положение точки фиксации на ангиограмме артериовенозной фазы, так как в этом случае сосуды будут служить надежным ориентиром. Определение точки фиксации необходимо проводить до начала фотокоагуляции, поскольку ослепление пациента не способствует высокой точности определения.
Тканью-мишенью при лазерном лечении ЦСХ служит пигментный эпителий сетчатки, примерно одинаково поглощающий излучение всего видимого спектра. Поэтому в равной степени применимы аргоновый и криптоновый лазеры (синезеленого или красного свечения). Несколько худшим выбором является «зеленый» Nd:YAG лазер с умножением частоты (532 нм), поскольку фактически это импульсный лазер, имеющий невысокую скважность в «цуге» импуль-сов. В ходе фотокоагуляции стремятся получить серый видимый коагулят, однако гиперэффект (белый «ослепительный» коагулят) недопустим. Типичные параметры, используемые при лечении – диаметр луча 100-200 мкм, мощность излучения 100 мВт, длительность импульса 0,1 сек. Начинают процедуру с минимальных значений мощности, постепенно ее повышая. Для увеличения интенсивности коагулятов, особенно в непосредственной близости к точке фиксации, целесообразно увеличивать мощность излучения, а не длительность импульса, поскольку «барьерный эффект» коагуляции при больших длительностях вызовет вовлечение в ожоговый рубец и сенсорной части сетчатки. На каждую точку утечки обычно приходится выполнять 3-5 прижогов. Разумеется, в случаях, которые являются рецидивами заболевания, потребуется большее число коагулятов.
Фактически никакие вспомогательные виды лечения после фотокоагуляции не требуются. Ангиографический контроль полноты проведения лечения обычно проводят через месяц. Такой контроль и дальнейшее наблюдение важны еще и потому, что все-таки у небольшой части больных с ЦСХ в областях протекания наблюдается развитие неоваскуляризационной ткани. "
(Макула. Клинический очерк. Киев, 2005)

Уважаемый Dr Aizman!
Какое из фармацевтических свойств кортикостероидов по Вашему мнению считать не желательным при данной патологии?

В отечественной литературе достаточно часто можно встретить о местном (пара- или ретробульбарном) введение кортикостероидов при ЦСХ. Проводя лазерное лечение данной патологии, зачастую сам применяю ретробульбарные инъекции Киналога или Дипроспана с противовоспалительной и дегидратационной целью.

K Gavriilu-

Nikto ne znaet tochno mechanism steroidnogo effecta pri CSCR no predpolozhitel'no oni potentziiruyut ili aktiviruyut endogenous stress hormones to est' epinephrine i norepinephrine kotorie v svoyu ochered' privodyat k choriocapillary overfiltration i leakage (sorry ne mogu pridumat' russkii perevod).

Dr Aizman

Dr Aizman, а не подскажете, откуда эти данные? Очень неожиданно, что адреналин и норадреналин приводят к к пропотеванию (overfiltration) и протеканию (leakage) жидкости из сосудов. До сих пор было известно, что макулярный отек является достаточно редким побочным эффектом действия симпатомиметиков, например, даже при афакии обнаруживается лишь в 10-20% случаев (Textbook of ocular pharmacology (T. Zimmerman, 1997).
Несколько странно звучит и заявление и о потенцировании и активировании медиаторов стресса, хотя бы потому, что кортикостероиды как раз часто используют с положительным результатом при антишоковых мероприятиях. Известно, что длительное применение кортикостероидов как раз угнетает продукцию адренокортикоидов, а не наоборот (например, D. Fong, S. Law, U. Schmidt-Erfurth. Drugs in Ophthalmology, 2006)
Кроме того, не следует смешивать все кортикостероиды в одну кучу. Например, триамсинолон (кеналог), в отличие от дексаметазона, "на вызывает задержки воды, не нарушает баланса калия".
Третье - надо определиться. Или стероиды плохи - и тогда как оправдать их ведение интравитреально, при AMD, например? Или они не так уж плохи, и лечение надо индивидуализировать.

Zdravstvuite,

Mne kazhetsya chto steroidi ne yavlyayutsya plohimi ili horoshimi- vse zavisit ot situatzii, doz, i tak dalee.

Pri chem zdes' AMD? - CSCR i AMD sovershenno raznie zabolevaniya, i sootvetsvenno dolzhni lechitsya po raznomu.

Potom, nadeyus' vi ne stanete otritzat' chto CSCR mozhet bit sprovotzirovano steroidami, kak naprimer pri lechenie astmi ili volchanki (SLE- lupus).

Takzhe, kak vi ob'yasnyaete poyavlenie seroznogo oteka pri malignant hypertension kak ne chastichno iz za effekta noradrenalina i adrenalina?

Uvazhaemii doctor- esli vi schitaete chto CSCR nado lechit' steroidami- radi Boga, prodolzhaite lechit'.

Prosto ves' ostal'noi nauchnii mir (po krainei mere v Evrope i Amerike) po moemu dumaet po drugomu.

S uvazheniem,

Dr Aizman

Спасибо за ответ, хотя бы и уклончивый.

Yesli chto upustila prostite,no ya do konca ne ponela kakim mexanizmom deystvuyut steroidi,chto oni protivopokazani,obyesnite pojalusta ,
ili skajite gde chitat?

В основном, по тактике, согласен с Новым гостем. В отношении стероидов ИМХО прав доктор Айзман. Имел и личный опыт ухудшения состояния при использовании стероидов при ЦСХ.

О роли вегетативной нервной системы изложено здесь: Sympathetic–Parasympathetic Activity and Reactivity in Central Serous Chorioretinopathy: A Case–Control Study
Hem Kumar Tewari,1 Ritu Gadia,1 Deepak Kumar,2 Pradeep Venkatesh,1 and Sat Pal Garg1
<!-- m --><a class="postlink" href="http://www.iovs.org/cgi/content/full/47/8/3474">http://www.iovs.org/cgi/content/full/47/8/3474</a><!-- m -->

По роли кортикостероидов самая свежая статья
Stoffelns BM, Kramann C, Schoepfer K.
Klin Monatsbl Augenheilkd. 2008 May;225(5):370-5.
[Central Serous Chorioretinopathy (CSC) and Corticosteroids.]
Абстракт есть в Пабмеде

To Gavriil

Об использовании авастина в лечении ЦСХ свежая статья здесь:
Ophthalmologe. 2008 Jan 24
[Intravitreal bevacizumab for chronic central serous chorioretinopathy.]
[Article in German]
Niegel MF, Schrage NF, Christmann S, Degenring RF.

Central serous chorioretinopathy (CSCR) can lead to permanent visual loss in chronic cases. We report on a 57-year-old female patient with persistent findings over 6 months despite conservative therapy. A single intravitreal injection of bevacizumab led to a rapid morphologic and functional restitution without relapse or complication during the 19 weeks period after injection. Intravitreal injection of bevacizumab could be a therapeutic option for the treatment of chronic CSCR, however the results of appropriate studies must be awaited before it can be introduced into routine use.

Chan WM, Lai TY, Liu DT, Lam DS.
Am J Ophthalmol. 2007 Jun;143(6):977-983. Epub 2007 Apr 24.
Intravitreal bevacizumab (avastin) for choroidal neovascularization secondary to central serous chorioretinopathy, secondary to punctate inner choroidopathy, or of idiopathic origin.
Абстракт есть в Пабмеде.