Возвращаемся к Харьковской проблеме! Лечение эндофтальмитов.

Уважаемые коллеги!
Я работаю на базе провинциальной областной клинической больницы. И как во многих других больницах, у нас обеспечение современными л.с., не на высшем уровне (не имеем Макситрол; Тобрекс, максидекс; тобрадекс). Но при всем при этом (подготовка за 1 день до операции Сульфацил натрия 20%, Левомицетин 0,25- 6 раз в день, по завершению операции дексаметазон 0,004-0,5 ml +гентамицин 0,04-0,5ml п/к. В послеоперационном периоде, Сульфацил на-трия + Левомицетин + Дексаметазон - 6 раз. Атропин 1%., но мы строго соблюдаем асептику-антисептику), эндофтальмит можно сказать казуистика. Кстати NaCl 0.9% не понятно какого качества (иногда флаконы с осадком попадаются)

Алкон на рынке более 50 лет, работает только на офтальмологию, является номер 1 в мире, и вот так порочить его имя чревато послед-ствиями. Я на много больше доверяю АЛКОНовскому контролю ка-чества, чем какому то СЭН, учитывая, что у нас почти все продается и покупается!!! Это всего лишь мое мнение!

Я не являюсь автором этой статьи, и чтобы не нарушать авторские права, я представляю ее полном объеме!

Этот доклад представили Ю.Н. Кондратенко, Н.В. Чумак, на V международной научно-практической конференции «Современный технологии хирургии катаракты», проходившей 5-6 ноября 2004 г. в МНТК «микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова. (г. Москва)

Опыт комплексного хирургического лечения больных с послеоперационными острым эндофтальмитом и рецидивирующим увеитом при катарактальной хирургии.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика;

Киевская городская клиническая офтальмологическая больница; «Центр микрохирургии глаза», Киев.

Послеоперационный эндофтальмит (ПЭ) и рецидивирующий увеит (РУ) явля-ются тяжелыми осложнениями катарактальной хирургии. Актуальность данной проблемы определяется частотой возникновения эндофтальмита после экстракции катаракты, которая колеблется от 0.02 до 0.5%, по данным разных авторов [1-3, 5]. Таким образом, на каждую 1000 экстракций приходится до 5 случаев эндофтальмита. Консервативная терапия в качестве самостоятельного метода лечения этой патологии является недостаточно эффективной, а отсрочка хирур-гического вмешательства нередко приводит к необратимой потере зрения [6, 9].
Вместе с тем, в настоящее время нет четко разработанных показаний к прове-дению хирургического лечения ПЭ и РУ, а также к удалению ИОЛ [2, 7, 8]. Открытым остается и вопрос о возможности и сроках проведения реимплантации искусственного хрусталика пациентам, перенесшим его удаление в связи с эндофтальмитом.
Цель работы — оценить клинические результаты комплексного хирургического метода лечения ПЭ и РУ с применением закрытой витрэктомии, интравитреального введения антибиотика, удаления ИОЛ.

Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 23 пациентов (23 глаз), у которых проводилась закрытая субтотальная витрэктомия по поводу эндофтальмита (9 глаз) и рецидивирующего увеита (14 глаз). В 10 случаях развитию воспалительного процесса предшествовала экстракапсулярная экстракция катаракты с имплан-тацией ИОЛ, в 7 случаях — факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и в 6 случаях — комбинированная антиглаукоматозная операция в сочетании с факоэ
мульсификацией и имплантацией ИОЛ. В 11 случаях из 23 в ходе первичного хирургического вмешательства наблюдалось осложне ние в виде разрыва задней капсулы хрусталика с выпадением стекло видного тела, вследствие чего проводилась передняя витрэктомия. На 13 глазах воспалительный процесс развивался в течение первых трех суток после проведения первичного хирургического вмешательства, из них с исходом в эндофтальмит — 8 глаз. На 10 глазах воспалительный процесс возникал в более поздние сроки — от 4 дней до 5 не-дель после операции.
Показанием к проведению радикального хирургического вмешательства являлась отрицательная динамика течения воспалительного процесса, несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение.
Техника операции. Линейные разрезы конъюнктивы и склеры в 5 мм от лимба, в верхне-наружном и верхне-внутреннем меридианах; парацентезы на 9 и 3 ч; удаление гипопиона и фибринозного экссудата из передней камеры. Мидриаз обеспечивали введением 0.5%-ного мезатона в переднюю камеру, а при необходимости — установкой пупиллоретракторов. Поддерживание стабильной глубины передней камеры осуществляли непрерывной ирригацией сбалансированного раствора. После перфорации плоской части цилиарного тела копьевидным ножом выполняли переднюю пуссэктомию и витреокапсулэктомию. С использованием световода и линзы выполняли заднюю субтотальную витрэктомию с удалением в максимальном объеме экссудата и воспалительных мембран из витреальной полости. Операция завершается введением в полость стекловидного тела 1 мг ванкомицина. Консервативное лечение после проведения витрэктомии не прекращалось и включало антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды, ингибиторы простагландинов и других медиаторов воспаления местно и парентерально, ангиопротекторы и селективную сосудистую терапию, дезинтоксикационную терапию.

Результаты:
При оценке результатов хирургического лечения ПЭ и РУ учитывали следующие параметры: стабилизация воспалительного процесса с постепенным его купированием, восстановление прозрачности оптических сред, повышение зрительных функций. У 15 пациентов уже через 1 сутки после витрэктомии отме-чалось уменьшение воспалительных реакций и болевого синдрома. На 5-7-е су-тки после витрэктомии у этих пациентов уменьшался отек роговицы, рассасывался незначительный фибринозный экссудат, восстанавливался яркий розовый рефлекс с глазного дна. У 7 пациентов после витрэктомии
отмечалась отрицательная динамика — выпадение фибринозного экссудата, гипопиона, усиление экссудации в витреальной полости, буллезный отек (2 гла-за) и гнойное расплавление роговицы (1 глаз), что послужило основанием к выполнению повторной операции — промыванию передней камеры, витрэктомии, в 3 случаях в сочетании с удалением ИОЛ, в 2 случаях — в сочетании с одномоментной сквозной аллокератопластикой. В последующем у 3 пациентов развилась субтотальная отслойка сетчатой оболочки с исходом в субатрофию глазного яблока.
У 1 пациента через месяц после однократной витрэктомии на фоне стихания воспалительного процесса развилась ЭЭД, после чего была проведена сквозная аллокератопластика.
Таким образом, удалось достичь купирования воспалительного процесса и восстановления зрительных функций у 15 пациентов после однократной витрэктомии, а у 5 пациентов после повторных хирургических вмешательств (табл. 1, 2). Визуальные результаты хирургического вмешательства находились в прямой зависимости от функционального состояния сетчатой оболочки и зрительного нерва, а также от степени повреждения роговицы.
Через 12 мес. после витрэктомии острота зрения восстановилась 0,04-0,1 в 7 случаях; 0,2-1,0 — в 13. Необходимо отметить, что лучшие функциональные результаты были получены у пациентов, которым витрэктомию проводили в течение первых 3 дней после возникновения эндофтальмита, и при первом ре-цидиве увеита. Причинами низкой остроты зрения были экссудативная ретинопатия — 8 глаз, частичная атрофия ДЗН — 5 глаз, полупрозрачное приживление роговичного трансплантата — 2 глаза, кистозно-макулярный отек с исходом в макулодистрофию — 5 глаз.
Трем пациентам, которым в ходе повторной витрэктомии удалили ИОЛ, провели реимплантацию через 6—12 мес. «спокойного глаза». На 2 глазах имплантированы ИОЛ модели «Акрисоф», на 1 глазу — модель «Кристалл» фирмы «Алкон». Послеоперационный период у этих больных протекал без особенностей, со слабо выраженной воспалительной реакцией, которая купировалась инстилляцией капель кортикостероидов и антибиотиков в течение 7 дней. Острота зрения через 6 мес. после реимплантации восстановилась до 0,6-0,7.
Обсуждение
С нашей точки зрения, представленные результаты свидетельствуют в пользу комплексного хирургического лечения ПЭ и РУ. При консервативном лечении ПЭ и РУ гнойный экссудат подвергается процессу организации примерно через 2-3 недели после начала гнойного воспаления, при этом отмечается образование соединительнотканных тяжей. Швартообразование внутри глазного яблока нередко приводит к отслойке цилиарного тела и сетчатки, формированию втянутых рубцов наружной оболочки и развитию субатрофии глаза [9, 10]. При патоморфологических исследованиях внутриглазных гнойных воспалений убедительно показано, что сетчатка и хориоидея вовлекаются в гнойный процесс, как правило, со стороны стекловидного тела. Таким образом, стекловидное тело представляет собой очаг инфекции [6, 7, 9]. Из-за наличия гематоофтальмического барьера антибиотики при их парентеральном введении в допустимых дозах проникают в стекловидное тело в количестве, недостаточном для обеспечения бактериостатического действия [ 11 ]. В то же время экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибиотиков при лечении эндофтальмита [11, 12]. Известно также, что в общей хирургии одним из главных принципов лечения внутриполостных гнойных процессов является вскрытие гнойной полости, освобождение ее от накопившегося экссудата и обеспечение процесса дренирования. В офтальмологии способы лечения эндофтальмита, основанные на этом принципе, до сих пор применяются с осторожностью вследствие тонкого анатомического строения глазного яблока и, в связи с этим, большой опасностью повреждения внутриглазных тканей при операциях такого рода. Однако современное развитие микрохирургической техники позволяет свести риск таких осложнений к минимуму.
Мы считаем целесообразным следующий алгоритм лечения ПЭ и РУ. В течение первых суток от начала воспаления начинают проводить интенсивную консер-вативную терапию с назначением антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов парентерально и местно в виде инстилляций. Поскольку для проведения бактериологических исследований требуется много времени (не-сколько суток), желательно сочетать глазные капли антибиотиков, воздействующих на разные группы бактерий. Впоследствии, после получения результатов бактериологических исследований, на основании уточненных данных о чувствительности выделенной микрофлоры производят корректировку выбора соответствующих антибактериальных препаратов.
Если по истечении первых суток нет положительной динамики, вводят один миллиграмм ванкомицина в полость стекловидного тела. В отсутствие стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию с повторным введением 1 мг ванкомицина. Если в течение 3 суток после витрэктомии клинические симптомы
эндофтальмита нарастают, производят повторную витрэктомию с удалением ИОЛ. Консервативная терапия продолжается до полного стихания процесса воспаления.

Необходимо отметить, что, занимаясь лечением ПЭ и РУ, мы также тщательно отрабатывали схему предоперационной профилактики инфекционных осложнений при катарактальной хирургии.

Основываясь на данных литературы и учитывая собственный опыт более чем 3 тысяч операций удаления катаракты в амбулаторных условиях, мы рекомендуем следующую тактику профилактики ПЭ и РУ при хирургии катаракты.

За 2 дня до операции назначается макситрол по 2 капли 4 раза в день в оба гла-за. В предоперационной инстиллируется 2 капли 3%-ного колларгола и через 3 мин. конъюнктивальная полость обильно промывается 0,02%-ным водным раствором хлоргексидина. Перед началом операции необходимо провести изоляцию интермаргинального края век специальными салфетками, пропитанными 0,02%-ным водным раствором хлоргексидина. Важную роль в профилактике инфицирования внутриглазных структур играет поддержание повышенного внутриглазного давления в ходе операции, что обеспечивается поддержанием глубины передней камеры, использованием вискоэластика. Заканчивая операцию, необходимо герметизировать рану с сохранением повышенного внутриглазного давления во избежание всасывания содержимого конъюнктивальной полости в полость глаза. По окончании операции мы вводим разовую максимальную дозу антибиотика широкого спектра действия (цефтриаксон 1 грамм) внутривенно; парабульбарно вводится 1 мл кортикостероида длительного действия (дипроспан).
В послеоперационном периоде назначается макситрол по 2 капли 6-8 раз в день в течение 5-6 дней всем пациентам. Если был выполнен роговичный разрез или оперативное вмешательство выполняли на единственном зрячем глазу, а также если при выполнении хирургического вмешательства имели место осложнения в виде выпадения стекловидного тела, гифемы, повреждения радужки, дополнительно назначаются окубракс по 2 капли 4 раза в день в течение 10 дней и цилоксан по 2 капли 4 раза в день 10 дней. Предложенная схема является достаточно эффективной и успешно применяется нами в амбулаторной хирургии катаракты.
Выводы
1. Наши исследования показали, что одним из факторов риска развития эндофтальмита и рецидивирующего увеита является нарушение целостности задней капсулы с выпадением стекловидного тела в ходе операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Удаление ИОЛ всегда показано, если в первые 1-3 дня после закрытой задней витрэктомии с введением антибиотика в стекловидное тело нет положительной динамики. Реимплантация ИОЛ в глаза, перенесшие ранее закрытую заднюю субтотальную витрэктомию по поводу эндофтальмита или рецидивирующего вялотекущего увеита, является не более риско-ванной, чем обычная операция и служит эффективным методом реабилитации таких больных.
2. Субтотальная витрэктомия с интравитреальным введением антибиотика широкого спектра действия является эффективным и патогенетически обоснован-ным методом лечения больных с послеоперационным эндофтальмитом и рецидивирующим вялотекущим увеитом и позволяет восстановить остроту зрения до 0,3 и выше в 45% случаев.

Литература:
1. Логай 1.М., Родин С.С. (Украiна) Cnoci6 лшування ендофтальмiта. Пат.10197 А Украша, MПK 5 а 61 F9/00- Iнститут очних хвороб i тканинноi те-panii' iм.В.П.Фшатова АМН Укра'ни.- № 98073627; Заявл.11.04.94; Опубл. 25.12 96-Бюл. № 4.
2. Rowscy J.J., Ncwson P.I,.,Sexton D.J.,Harms W.K. // Transact. Am. Acad. Ophthalmol.- 1982.- Vol. 89,- No. 9- P. 1055-1066.
3. Talamo J.H., D'Amico D.J., Hamminen L.A. et al. // Am. J. Ophthalmol.-1985.-Vol. 100- No. 6- P. 840-847.
4. Baum J.l. II Ophthalmology- 1982.- Vol. 89.- No. 3- P. 360.
5. Логай И.М., Боброва Н.Ф., Щипун С.К. // Офтальмол журн.- 1984.- № 5.-С. 257-260.
6. Захаров В.Д., Глннчук Я.И., Лазарснко Л.Ф., Косточкина М.В. Результаты хирургического лечения больных с хроническими увеитами // Офтальмохирур-гия.- 1990-№4.-С. 52-58.
7. Савко В.В. Результаты витрэктомии при рецидивирующих увеитах // Офтальмол. жури.- 1988.-№ 2.-С. 79-81.
8. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Захаров В.Д., Косточкина М.В. Хирургическое лечение рецидивирующих увеитов // Офтальмол. журн.- 1983.- № 2-С. 98-101.
9. Гундорова Р.А., Быков В.П.. II Офтальмол. журн- 1984- № 5- С. 267-269.
10. Johnson R.N., Blankcnship G. // Ophthalmology.- 1988- Vol. 95- No. 3-P. 312-317.
11. Charles S. Vitreous microsurgery.- Baltimore, 1987.
12. Mandeibaum S., Forster R.K. et al. II Current Ocular Therapy.- 1990.-P. 533-535.