Эндокринная офтальмопатия (ЭО) представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором воспалительный процесс поражает глазодвигательные мышцы и ретробульбарную жировую клетчатку. Воспаление способствует проптозу (экзофтальму), а также вызывает гиперемию и отек век и конъюнктивы.

В ряде случаев воспаление вовлекает экстраокулярные мышцы, приводя к их дисфункции и диплопии. В редких случаях ЭО может вызывать компрессионную оптическую нейропатию или формирование язв роговицы, что создает риск необратимой потери зрения.

ЭО — аутоиммунное состояние, при котором воспаление и фиброз развиваются вследствие атаки иммунной системы организма. Заболевание преимущественно ассоциировано с гиперфункцией щитовидной железы при болезни Грейвса, хотя редко встречается и при гипотиреозе или эутиреозе.

Примерно у четверти пациентов с болезнью Грейвса ЭО развивается до, во время или после диагностики тиреоидной дисфункции. Эндокринная офтальмопатия также известна как грависная орбитопатия (GO) или глазная болезнь Грейвса (GED). Курящие пациенты имеют риск развития ЭО в 2–8 раз выше.

Появление новых моноклональных антител меняет подходы к лечению сложных офтальмологических состояний, включая ЭО. Ключевое значение имеет своевременное распознавание ЭО, сбор целенаправленного клинического анамнеза и назначение соответствующей диагностики.

Диагностика включает оценку относительного афферентного зрачкового дефекта, исследование подвижности глаз, стереозрения и статическую периметрию.

ЭО является наиболее частой причиной проптоза и ретракции век у взрослых. Заболевание поражает 25–40% пациентов с тиреоидной дисфункцией. Ежегодно ЭО диагностируют примерно у 6 миллионов человек.

Пациенты страдают от значительной лицевой деформации и зрительных нарушений, что негативно влияет практически на все аспекты их жизни. Уровень тревоги и депрессии среди пациентов с ЭО почти вдвое выше, чем в общей популяции.

Исследования качества жизни этой группы демонстрируют устойчивое негативное влияние на повседневную активность, социальную и профессиональную сферы, особенно выраженное при диплопии.

Заболевание ассоциировано как с временной, так и с постоянной профессиональной нетрудоспособностью. Активация орбитальных фибробластов аутоантителами у пациентов с ЭО приводит к выработке химических сигналов и биологических субстратов, вызывающих отек и венозный застой в орбите.

На ранних стадиях ЭО вызывает изменения век: ретракцию, латеральное отклонение, периорбитальный отек и лагофтальм, что приводит к сухости глаз и выраженному дискомфорту.

Возможна более тяжелая форма ЭО со значительным увеличением экстраокулярных мышц и орбитальной жировой клетчатки, приводящим к проптозу и диплопии. В крайних случаях увеличение экстраокулярных мышц в области верхушки орбиты достаточно, чтобы вызвать компрессию зрительного нерва и необратимую потерю зрения.

Женщины болеют в 5–6 раз чаще. Курение значительно повышает риск развития ЭО и ассоциировано с более тяжелым и длительным течением, угрожающим зрению.

Диагностика и визуализация. ЭО имеет активную фазу с острым воспалением и нарастанием офтальмологических симптомов, которая может длиться от 6 до 36 месяцев. За ней следует хроническая неактивная фаза с формированием рубцовой ткани и фиброзом.

Благодаря широкой доступности и быстрому получению изображений, компьютерная томография орбит является оптимальным методом визуализации. Характерно двустороннее увеличение мышечных брюшек экстраокулярных мышц с сохранением сухожильных прикреплений. Частота поражения мышц убывает в следующем порядке (мнемоническое правило I'M SLOw): нижняя прямая, медиальная прямая, верхняя прямая, латеральная прямая и косые мышцы.

Терапия. Стандартная терапия активной ЭО включала еженедельные внутривенные инфузии метилпреднизолона (Solu-MEDROL, Pfizer) в течение 12 недель и/или орбитальное облучение, которые сопряжены с существенными рисками. Стероиды могут вызывать декомпенсацию сахарного диабета, сердечно-сосудистые нарушения, глаукому, остеопороз, аваскулярный некроз головки бедренной кости, увеличение массы тела, изменения настроения и снижение резистентности к инфекциям. Орбитальное облучение способно вызывать преждевременное развитие катаракты, радиационную ретинопатию, а также существует теоретический риск опухолевой трансформации.

Орбитальная декомпрессия является основным методом лечения проптоза. Эта хирургическая процедура увеличивает объем орбиты путем частичного удаления костных стенок (обычно дна, медиальной и латеральной стенок). Для коррекции диплопии с большим углом после орбитальной декомпрессии и стабилизации положения мышц в течение нескольких месяцев проводится хирургия косоглазия.

Хирургия ретракции век и тарзорафия выполняются на заключительном этапе для коррекции сохраняющихся проблем век или устранения экспозиционного кератита. Этот длительный процесс включает несколько этапов и требует длительного отсутствия пациента на работе, что отрицательно сказывается на его трудоустройстве и увеличивает использование ресурсов здравоохранения.

TEPEZZA — более новый вариант лечения. Тепротумумаб (TEPEZZA, Horizon Therapeutics) стал первым препаратом, одобренным FDA для лечения ЭО. TEPEZZA представляет собой человеческое моноклональное антитело к рецептору инсулиноподобного фактора роста I типа (IGF-IR).

В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании активной тиреоид-ассоциированной офтальмопатии тепротумумаб показал большую эффективность по сравнению с плацебо и впоследствии получил одобрение FDA для лечения умеренной и тяжелой активной ЭО.

У пациентов, получавших тепротумумаб, отмечено улучшение показателей проптоза и клинической шкалы активности (оценивающей боль, отек и воспаление). Субъективная диплопия и качество жизни по данным клинических испытаний были значительно лучше.

TEPEZZA продемонстрировал благоприятный профиль безопасности. Наиболее частые нежелательные явления были легкой или средней степени тяжести, ни одно не привело к прекращению лечения. К ним относились гипергликемия, мышечные спазмы и транзиторные побочные эффекты со стороны слуха.

Пациенты получают инфузии TEPEZZA каждые 3 недели (начальная доза 10 мг/кг с повышением до 20 мг/кг), всего 8 инфузий. Первые две дозы вводятся в течение 90 минут, последующие — за 60 минут. Важно отметить, что страховое покрытие TEPEZZA иногда обрабатывается до 75 дней. Несмотря на это, TEPEZZA демонстрирует многообещающие результаты при активной ЭО, обеспечивая эффект, которого при стандартной терапии приходилось бы добиваться месяцами или годами (если это вообще возможно).

Немногочисленные исследования начали изучать эффективность препарата при хронической ЭО. Это, безусловно, меняет прогноз для заболевания, долгое время считавшегося калечащим и приводящим к инвалидизации. Хотя необходимы долгосрочные данные и оценка безопасности TEPEZZA, клинические исследования к настоящему моменту показали обнадеживающие результаты.