Язвы роговицы могут быть вызваны инфекциями бактериального, грибкового, вирусного происхождения, а также паразитами, например Acanthamoeba, которая обитает в загрязненной воде.

Развитию язвы нередко предшествует травма роговицы, например, на фоне выраженного синдрома сухого глаза, при попадании инородного тела или его пенетрации. Частой причиной также служит раздражение от контактных линз, особенно при их ношении во время сна или недостаточной дезинфекции.

Рецидивы вирусных язв роговицы (часто вызванных герпесвирусом) могут провоцироваться физическим стрессом или возникать спонтанно. Дефицит витамина A и белка также способен приводить к формированию язвы роговицы.

При неполном смыкании век роговица пересыхает и раздражается, что ведет к повреждению и развитию язвы. Другие причины: трихиаз (врастание ресниц), энтропион (заворот века) и блефарит (воспаление век).

Язва роговицы — это воспалительное, а в более серьезных случаях — инфекционное поражение роговицы с нарушением целостности эпителиального слоя и вовлечением стромы.

Данное состояние широко распространено среди людей, особенно в тропиках и аграрных обществах. В развивающихся странах дети с дефицитом витамина A входят в группу высокого риска по развитию язвы роговицы и могут потерять зрение на обоих глазах на всю жизнь.

Термин «язва роговицы» обычно подразумевает инфекционную природу, в то время как «эрозия (абразия) роговицы» чаще относится к физическому повреждению.

Многие язвы роговицы прогрессируют быстро и могут угрожать зрению или целостности глаза. Наиболее частые инфекции роговицы в США — бактериальные (связанные с ношением контактных линз) и вирусные (вирус простого герпеса [HSV] или вирус опоясывающего герпеса [HZV]). В материале изложены подходы к правильной диагностике и лечению язв роговицы при различных причинах.

Общие принципы диагностики

Поскольку инфекции роговицы могут угрожать глазу и зрению, правильная диагностика имеет первостепенное значение. Для эффективного ведения важно разделить вероятный инфекционный агент на четыре категории: бактерии, грибы, паразиты и вирусы.

Предварительный диагноз полезен для раннего лечения, но тщательный сбор анамнеза, осмотр и обследование необходимы для выявления этиологии язвы и успешного выздоровления.

Первичный прием должен начинаться со сбора анамнеза. Примеры значимых факторов: ношение контактных линз (вероятность грамотрицательных бактерий, например Pseudomonas), травма веткой дерева (подозрение на грибковый кератит), плавание или душ в линзах (Acanthamoeba в дифференциальном ряду), атопия (исключить HSV).

Помимо осмотра в щелевой лампе, важно общение с пациентом и осмотр вне щелевой лампы. Начальная терапия может быть широкого спектра до подтверждения диагноза. Ошибочный диагноз способен привести к тяжелым последствиям для глаза и зрения.

Бактериальный кератит

Бактериальный кератит часто угрожает зрению и глазу из-за быстрого прогрессирования и деструктивного течения. Факторы риска: ношение контактных линз (изменение флоры глаза и микроэрозии эпителия), травма (эрозии, разрывы, химические и термические повреждения), хирургия (заживающие эпителиальные дефекты, обнаженные швы), сопутствующие состояния (HSV, HZV или нейротрофический кератит с дефектами), хроническая иммуносупрессия (трансплантаты роговицы на фоне длительного применения местных стероидов).

Бактериальные язвы делятся на грамположительные и грамотрицательные инфекции. Рекомендована терапия широкого спектра до идентификации бактерии. Большинство пациентов должны быть обследованы с посевами и начать прием комбинированных («фортифицированных») антибиотиков. Однако по данным AAO, многие язвы можно лечить эмпирически без мазков и посевов. Посевы и фортифицированные антибиотики рекомендуются при крупных (обычно >2 мм), центральных язвах, при расплавлении или истончении, хроническом течении, отсутствии ответа на антибиотики широкого спектра, а также при язвах после операций на роговице.

Фортифицированные антибиотики включают капли широкого спектра: цефазолин 25-50 мг/мл и тобрамицин или гентамицин 9-14 мг/мл каждый час в период бодрствования. Альтернативная схема: ванкомицин 25-50 мг/мл и цефтазидим 25-50 мг/мл (особенно при частично леченных или не отвечающих на лечение язвах). Для небольших периферических язв без истончения допустимы коммерчески доступные антибиотики — фторхинолоны последнего поколения (моксифлоксацин, бесифлоксацин, гатифлоксацин) и мази бацитрацин или эритромицин.

Рекомендации по ведению бактериальных язв: действовать агрессивно; при подозрении на грамотрицательную флору использовать двойное покрытие; с осторожностью назначать местные стероиды (отложить до эпителизации или уверенности в стерилизации язвы); при сомнениях направлять к специалисту по роговице, избегая закапывания антибиотиков до осмотра, если пациент будет принят в тот же день.

Грибковый кератит

Грибковые инфекции роговицы более распространены в развивающихся странах. В США на их долю приходится менее 5-10% инфекций роговицы, чаще на юге из-за теплого влажного климата. Факторы риска: травма (особенно растительными компонентами — ветки, растения, почва), ношение контактных линз, иммуносупрессия, операции на роговице (особенно трансплантация).

При грибковом кератите возбудители могут проникать через интактную десцеметову мембрану в переднюю камеру и стекловидное тело, поэтому гипопион при грибковом кератите чаще указывает на эндофтальмит, а не на стерильную язву. Диагноз подтверждается соскобом роговицы с использованием специальных окрашиваний и сред (например, среда Сабуро).

Лечение грибкового кератита включает местные противогрибковые препараты. При глубоких инфильтратах, тяжелых инфекциях или вовлечении склеры может потребоваться системная терапия. Местный амфотерицин B (0,15%-0,30%) — препарат выбора против дрожжеподобных грибов (Candida) и некоторых нитчатых (Aspergillus). Местный натамицин 5% (Natacyn, Eyevance Pharmaceuticals) эффективен против большинства нитчатых грибов (Fusarium).

Исследование MUTT I показало, что лечение натамицином дает лучшие результаты, чем местный вориконазол при нитчатом грибковом кератите. Эпителиальная кератэктомия и дебридмент улучшают проникновение и эффективность местной терапии. В MUTT II пероральный вориконазол не показал преимущества перед плацебо, за исключением подгруппы язв, вызванных Fusarium.

Паразитарные инфекции

Паразитарные инфекции роговицы (кератит, вызванный Acanthamoeba) так же сложны в диагностике и лечении, как грибковый кератит. Около 90% случаев связаны с использованием контактных линз, в 7-11% случаев — двусторонние. Риск повышается при плавании или принятии душа в линзах, промывании или хранении линз в водопроводной воде или самодельном солевом растворе.

Боль при акантамебном кератите часто непропорциональна клиническим данным. Диагноз следует заподозрить при кольцевидном инфильтрате (встречается в 50% случаев). Подтверждение: соскоб роговицы с окрашиванием и посевом на непитательный агар с подслойкой E. coli или Enterobacter aerogenes. Лечение сложное из-за образования кист, часто требуется терапия в течение года и более. Препараты: бигуаниды (полигексаметилен бигуанид, хлоргексидин), диамидины (Brolene, Sanofi), аминогликозиды (неомицин, паромомицин местно), имидазолы/триазолы (вориконазол, миконазол, клотримазол).

Другая паразитарная инфекция — микроспоридиоз (внутриклеточные простейшие). Диагноз ставится при соскобе с окрашиванием по Гимзе или другими методами. Определенного лечения нет, рекомендуется местный фумагиллин.

Вирусный кератит

Вирусный кератит — наиболее частая инфекция роговицы, обычно вызванная HSV или реже VZV. Он может маскироваться под другие заболевания, его всегда следует учитывать при атопии в анамнезе. Вирусный кератит обычно не проявляется как язва роговицы (за исключением вторичной бактериальной или грибковой инфекции).

Ключ к успеху при язве роговицы — ранняя диагностика, затем лечение, часто многокомпонентное (терапия широкого спектра), и тщательное наблюдение. При трудностях в диагностике и лечении оптимальный метод — совместная работа со специалистом по роговице.