Гонотомия представляет собой передовое хирургическое вмешательство, при котором хирург использует специализированную линзу (гониолинзу) для визуализации структур переднего сегмента глаза. Данная методика позволяет с помощью прецизионных инструментов выполнить контролируемые разрезы трабекулярной сети — системы микроскопических каналов, обеспечивающих отток внутриглазной жидкости. Формируемые хирургические отверстия восстанавливают естественный путь оттока водянистой влаги, снижая внутриглазное давление и обеспечивая контроль над глаукоматозным процессом.

Гонотомия рассматривается как эффективная альтернатива имплантации дренажных устройств при глаукоме. Методика предполагает иссечение небольших участков блокированной дренажной системы, препятствующих адекватному оттоку жидкости. Данное вмешательство является методом выбора у детей с врожденной глаукомой, а также демонстрирует высокую эффективность у пациентов с открытоугольной глаукомой, ориентированных на достижение стойкого клинического результата. Успешно выполненная гонотомия позволяет снизить внутриглазное давление, ассоциированное с глаукомой, уменьшить зависимость от медикаментозной терапии и предотвратить необратимое повреждение зрительного нерва.

Исследование по лечению глазной гипертензии (Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS) сформулировало ключевые принципы ведения пациентов, однако оставило ряд нерешенных вопросов для практикующих офтальмологов. В рамках исследования было установлено, что снижение внутриглазного давления с помощью гипотензивных препаратов уменьшает риск развития первичной открытоугольной глаукомы. Одновременно было продемонстрировано, что приблизительно у 90% пациентов с повышенным ВГД прогрессирования до повреждения зрительного нерва и дефектов поля зрения не наблюдается. Таким образом, определение групп пациентов, для которых польза от лечения превышает риски, финансовые затраты и неудобства, требует комплексной оценки не только уровня ВГД и результатов диагностических тестов, но и баланса между эффективностью различных опций терапии с ожидаемой продолжительностью и качеством жизни пациента.

Даже наиболее эффективные варианты лечения сопряжены с развитием побочных эффектов. Топические препараты могут индуцировать заболевание глазной поверхности или гиперемию, последствия которой выходят за рамки косметического дефекта. Для ряда пациентов бремя лечения и стоимость местных лекарственных средств могут быть чрезмерными. Потенциальные нежелательные явления альтернативных методов терапии, хотя и встречаются нечасто, также требуют тщательного рассмотрения. Селективная лазерная трабекулопластика может вызывать отек роговицы, помутнение и истончение. Процедуры, требующие формирования фильтрационной подушки, делают пациентов уязвимыми к широкому спектру потенциальных проблем, включая восприимчивость к травме и инфекции. Авторы публикации проводят аналогию между опциями, создающими фильтрационную подушку, и быстрыми автомобилями с не всегда надежными тормозами: они успешно снижают ВГД, но несут потенциал наиболее трудноконтролируемых и серьезных нежелательных последствий.

В настоящее время также хорошо известны потенциальные риски использования устройств, остающихся в глазу для облегчения оттока водянистой влаги и снижения ВГД. Сообщалось о случаях развития эндофтальмита вследствие эрозии через конъюнктиву дренажа XEN Gel Stent (Allergan). Более новые устройства для микроинвазивной глаукомной хирургии (MIGS) также не лишены осложнений. Многообещающий CyPass Micro-Stent (Alcon) был удален с рынка в связи с доказанным влиянием на значительную потерю эндотелиальных клеток роговицы.

При сопоставлении безопасности и эффективности лечения с качеством жизни пациентов необходимо помнить, что определение успеха с точки зрения врача может расходиться с мнением пациента. Например, случай 62-летней стюардессы, у которой, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и ранее выполненную СЛТ, ВГД сохраняется на уровне средних 20-х мм рт.ст. с ухудшением состояния диска зрительного нерва. В данной ситуации показано дальнейшее вмешательство, и пациентке выполняется трабекулэктомия. С позиции хирурга, исход оценивается как отличный: острота зрения снизилась только на две строки до 20/40, ВГД составляет 9 мм рт.ст., поле зрения и диск зрительного нерва стабильны. Однако пациентка оценивает результат иначе: лекарства отменены, но острота зрения снизилась до 20/40. Учитывая, что работа выполняется на большой высоте, а хобби включают горные лыжи и дайвинг, тонкостенная фильтрационная подушка создает риск травмы глаза и эндофтальмита. Подобная ситуация может быстро ухудшиться: от блебита с хорошим зрением до гипопиона и предметного зрения.

Рост популярности MIGS и гонотомии

Постоянный поиск эффективных и максимально безопасных методов лечения глаукомы с минимальным влиянием на жизнь пациентов привел к изменению паттернов лечения. Данные программы Medicare (1994-2018 гг.) отслеживают снижение количества выполняемых трабекулэктомий наряду с увеличением числа имплантаций iStent (Glaukos) и гонотомий. Угловая хирургия с разрезами применяется достаточно давно, в том числе хирургами авторской группы, для лечения врожденной глаукомы. Были опубликованы и представлены результаты успешного применения трабекулодиализа (модифицированной гонотомии) при воспалительной глаукоме, обусловленной увеитом. Техника выполнения у детей и взрослых различается: у младенцев трабекулярная сеть находится под натяжением, что облегчает разделение ткани; в увеитных глазах взрослых, где ткань не натянута, для адекватного иссечения обычно требуется крыловидный разрез. Выполнение гонотомии — относительно малоинвазивной процедуры, которая может проводиться с хирургией катаракты или без нее при условии нормальной анатомии угла, — упростилось благодаря доступности лезвия Kahook Dual Blade (KBD).

Гонотомия с использованием лезвия Kahook Dual Blade

Ряд особенностей лезвия Kahook Dual Blade максимизирует безопасность и облегчает его использование по сравнению со стандартным гонотомическим ножом. Острый наконечник облегчает пенетрацию трабекулярной сети. Рампа под углом 30-40 градусов поднимает и растягивает ткань, обеспечивая более прецизионный разрез. Сдвоенные лезвия на вершине рампы создают параллельные разрезы, которые аккуратно иссекают полоску приподнятой трабекулярной сети. Лезвие включает опорную пластину/пятку, которая помогает хирургу следовать кривизне глаза и избегать повреждения передней стенки канала Шлемма и склеры.

При выполнении KBD-гонотомии для контроля ВГД одновременно с хирургией катаракты хирург, визуализируя через гониопризму, проводит лезвие через основной разрез, через переднюю камеру, наполненную вязкоэластиком, в носовой иридокорнеальный угол. Конструкция KBD позволила разработать три различные техники его использования. При технике «изнутри-наружу» хирург движется форхендом влево и бэкхендом вправо, в результате чего формируются два свернутых участка трабекулярной сети по обе стороны, которые остаются на месте. При технике «снаружи-внутрь» хирург продвигается на два-три часовых меридиана в одну сторону, обрабатывает участок напротив роговичного разреза, затем меняет направление на два-три часа в другую сторону, в результате чего формируется свободная полоска трабекулярной сети. При третьей технике «отметка и встреча» хирург наносит начальную обработку на один часовой меридиан в предполагаемом месте завершения обработки, затем другим форхенд-маневром продвигается на три-четыре часа в другую сторону и обрабатывает участок до зоны начального прохода. Это приводит к образованию свободной полоски трабекулярной сети, которую можно удалить пинцетом.

Лезвие KBD хорошо управляется в руке хирурга независимо от предпочитаемой техники. На начальных этапах использования KBD может быть полезно привлечение ассистента для удержания гониолинзы.

Отбор пациентов

Гонотомия наилучшим образом выполняется у пациентов с достаточно открытым и доступным иридокорнеальным углом. Тем не менее, трипановый синий, особенно если он уже используется при операции катаракты, может помочь сделать трабекулярную сеть более видимой. Помимо требования видимого, доступного угла, авторы наиболее комфортно рекомендуют KBD-гонотомию пациентам, которые использовали один или два гипотензивных препарата и имеют относительно здоровый диск зрительного нерва и поле зрения. Поскольку возможен послеоперационный подъем ВГД, процедура не рекомендуется пациентам с более продвинутой стадией заболевания (у которых транзиторное повышение ВГД создает слишком высокий риск повреждения зрительного нерва). По опыту авторов, чем тяжелее глаукома, тем выше риск послеоперационного пика ВГД и тем дольше он может сохраняться. Для снижения риска послеоперационной гифемы полезно, чтобы пациенты, принимающие аспирин, прекратили его прием за пару недель до операции.

Предоперационное информированное согласие

Пациенты должны быть обязательно проинформированы о возможности гифемы после гонотомии и о том, что вследствие этого их зрение в раннем послеоперационном периоде может быть не таким острым, как при изолированной факоэмульсификации катаракты.

Позиционирование микроскопа

Как необходимо при установке iStent, для получения адекватного обзора угла во время гонотомии требуется повернуть голову пациента от хирурга и наклонить микроскоп. Правильное позиционирование может потребовать удаления наблюдательного микроскопа или предотвращения его попадания в поле зрения во время процедуры.

Что выполняется первым: факоэмульсификация или гонотомия?

Хотя KBD-гонотомия может быть выполнена до сопутствующей хирургии катаракты, авторы (и, вероятно, большинство других хирургов) предпочитают сначала выполнить факоэмульсификацию. Вязкоэластик можно оставить в глазу после имплантации ИОЛ для поддержания тонуса глаза при гонотомии.

Выбор вязкоэластика

Авторы предпочитают достаточно высокую тонизацию глаза для гонотомии. Обычной практикой является использование дисперсивного вязкоэластика (например, Viscoat (Alcon)) во время факоэмульсификации и когезивного вязкоэластика (например, ProVisc (Alcon) или Healon (Johnson & Johnson Vision)) для расширения капсульного мешка при имплантации ИОЛ. Этот подход также хорошо работает для комбинации факоэмульсификации и гонотомии. Авторы также имели успешный опыт применения Healon GV (Johnson & Johnson Vision), который является еще более когезивным, при KBD-гонотомии. Его вязкость служит тампонадой против небольшого кровотечения, которое может возникнуть, а также обеспечивает дополнительную прочность для поддержания глубины передней камеры. Выбор вязкоэластика может быть предпочтением каждого хирурга, но важно помнить, что при неадекватном удалении из глаза более вязкие продукты могут увеличить риск подъема ВГД.

Приложение минимальной силы

Несмотря на то, что хирурги чувствуют себя комфортнее при наличии тактильной обратной связи во время процедуры, важно не прилагать слишком больших усилий во время KBD-гонотомии, особенно в начальных случаях. Лезвие удивительно острое. Если хирург что-то чувствует, вероятно, он нажимает слишком сильно. Все, что необходимо, — это аккуратно скользить лезвием вдоль. Смещенная или удаленная ткань станет видимой.

Послеоперационное повышение ВГД

Для предотвращения подъема ВГД после комбинированной факоэмульсификации и гонотомии можно инстиллировать каплю бета-блокатора или альфа-2-агониста в конце процедуры. Однако авторы в настоящее время назначают пациентам капсулу Diamox Sequels (Teva Pharmaceuticals) в послеоперационной палате. Пероральный путь введения препарата более экономически эффективен, чем внутривенный, и эффективен для предотвращения повышения ВГД. Повторный осмотр пациентов проводится на следующий день после операции. Если все выглядит хорошо и ВГД находится в диапазоне средних 15-16 мм рт.ст., дополнительный прием Diamox не требуется. Альтернативно, может быть принято решение продолжить прием Diamox еще на несколько дней до успокоения глаза и начала реакции давления.

Стентирование против KBD-гонотомии: недавние сравнительные исследования

Хотя большое количество прямых сравнений различных MIGS-опций еще предстоит выполнить, два недавних сравнительных исследования представляют интерес. В ретроспективном анализе Исследовательская группа по KBD-гонотомии сравнила факоэмульсификацию катаракты с KBD-эксцизионной гонотомией и факоэмульсификацию с имплантацией iStent у пациентов с мягкой и умеренной открытоугольной глаукомой и клинически значимой катарактой. Исследование включило 315 глаз 230 взрослых. Группа KBD+фако включала 190 глаз, группа iStent+фако — 125 глаз. Все пациенты до операции получали один или более местных гипотензивных препаратов. Исходные характеристики были сходны в обеих группах, за исключением нескольких статистически значимых различий. Исходное среднее ВГД было значительно выше в группе KBD+фако (18,2 ± 0,3 мм рт.ст.), чем в группе iStent+фако (16,7 ± 0,3 мм рт.ст.) (p=0,001). Кроме того, группа KBD+фако была в среднем немного моложе и включала больше пациентов испаноязычного происхождения и афроамериканцев, а также больше случаев эксфолиативного и пигментного синдрома, чем группа iStent+фако. В анализ включались только глаза с неосложненной хирургией катаракты, которые наблюдались в течение 12 месяцев и не потребовали последующей антиглаукомной операции. В каждом случае 13 хирургов, выполнявших процедуры, сначала завершали факоэмульсификацию. В каждый из оцениваемых послеоперационных периодов доля глаз, достигших снижения ВГД на 20% и более, была выше в группе KBD+фако, чем в группе iStent+фако. На 12-м месяце у 64,2% глаз группы KBD+фако и 41,6% глаз группы iStent+фако отмечено снижение ВГД на 20% и более. Доля глаз, достигших снижения количества используемых гипотензивных препаратов после операции, была сопоставима в двух группах. Кроме того, на 12-м месяце использование лекарств было снижено как минимум на один препарат у 80,4% глаз группы KBD+фако и 77,4% глаз группы iStent+фако. Частота нежелательных явлений была статистически сходной между двумя группами глаз; они были, как правило, легкими или умеренными и разрешались без лечения.

В другом исследовании, посвященном изменениям эндотелиальных клеток, 13 пациентам с клинически значимой катарактой и мягкой или умеренной открытоугольной глаукомой была выполнена факоэмульсификация с KBD-гонотомией на одном глазу и факоэмульсификация с имплантацией iStent на парном глазу. Исходная плотность эндотелиальных клеток была сходной между глазами, но после операции значительно больше снизилась в глазах с iStent (-243,2 ± 247,2 клеток/мм²) по сравнению с глазами с KBD (-63,1 ± 256,3 клеток/мм²). Другими словами, снижение составило 9,2% в глазах с iStent против 2,6% в глазах с KBD. Это напоминает о потенциальных последствиях и опасностях слишком длительного нахождения инструмента в глазу, уровня манипуляций на глазу, а также оставления устройства внутри. Ни одна из этих проблем не возникает при выполнении гонотомии с KBD.

Гонотомия: ценный вариант для пациентов, хирургов и амбулаторных хирургических центров

Lезвие KBD стало полезным дополнением в арсенале авторов. Оно облегчает освоение гонотомии по сравнению со стандартным лезвием, повышая интраоперационную безопасность. Гонотомия занимает уникальное место в спектре глаукомной хирургии: она значительно менее обширна по сравнению с трабекулэктомией или другими процедурами, требующими формирования фильтрационной подушки, и не оставляет устройства внутри глаза, которое могло бы потенциально создавать проблемы. В руках авторов процедура показала высокую предсказуемость — желанное качество для снижения ВГД и часто уменьшения потребности в лекарствах. Предсказуемость имеет ключевое значение, особенно для более молодых пациентов с глаукомой, которым необходимо обеспечить долгие годы качественного зрения с минимальным влиянием на качество их жизни. Также стоит отметить, что администратор амбулаторного хирургического центра авторов высоко оценил эффективность KBD с точки зрения времени хирурга и его более низкую стоимость по сравнению с MIGS-имплантами.