Хроническая центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) наиболее эффективно поддается лечению фотодинамической терапией (ФДТ), тогда как выжидательная тактика остается разумным вариантом при остром течении заболевания.

ЦСХ занимает четвертое место по распространенности среди макулопатий после возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека и окклюзии вен сетчатки. При хроническом течении патология вызывает необратимую потерю зрения и снижение качества жизни, связанного со зрительными функциями.

Точный механизм действия ФДТ при ЦСХ окончательно не установлен, однако предполагается, что терапевтический эффект обусловлен кратковременной гипоперфузией хориокапилляров и последующим длительным ремоделированием сосудистой оболочки глаза, что приводит к уменьшению хориоидального полнокровия, сосудистой гиперпроницаемости и внесосудистой экссудации. Кроме того, ФДТ представляется эффективным методом улучшения или стабилизации остроты зрения у пациентов с ЦСХ.

ЦСХ характеризуется серозной отслойкой нейросенсорной сетчатки в макулярной области, иногда сопровождающейся отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Наиболее удивительным аспектом болезни является относительная сохранность функции сетчатки, несмотря на длительную отслойку от ПЭС. Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Типичные симптомы включают значительное снижение остроты зрения и развитие необратимой потери зрения. Нарушение зрения является вторичным по отношению к стойкой серозной отслойке нейросенсорной сетчатки, ведущей к кистозному отеку сетчатки и диффузной декомпенсации ПЭС. Ключевую роль в этом процессе могут играть фоторецепторы, поскольку при отслойке сетчатки они отделяются от источника питательных веществ. У некоторых пациентов, особенно пожилого возраста, развивается хориоидальная неоваскуляризация, приводящая к тяжелой потере зрения.

В офтальмологии с появлением анти-VEGF-терапии влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) фотодинамическая терапия с вертепорфином (Visudyne; Bausch Health), внедренная и одобренная FDA всего на 4 года раньше, была отодвинута на второй или третий план лечения. С выходом еще более новых препаратов авторитет ФДТ в глазах ретинальных специалистов по всему миру продолжал снижаться.

Януцци (Yanuzzi) с соавторами провели пилотное исследование по применению ФДТ для лечения центральной серозной ретинопатии (ЦСР), которое продемонстрировало статистически значимое улучшение зрения и уменьшение субретинальной жидкости на 20 глазах. Последующий мета-анализ 787 глаз, проведенный в 2014 году, также подтвердил перспективность ФДТ при ЦСР.

Обоснование выбора ФДТ

Вертепорфин при активации светом с длиной волны 689 нм (излучение ФДТ-установки) генерирует свободные радикалы, повреждающие клеточные мембраны эндотелия сосудов. Вертепорфин обладает аффинностью к оголенным сосудам без неповрежденного эндотелия, что объясняет его эффективность при заболеваниях с неоваскуляризацией, таких как влажная ВМД. Однако при ЦСХ, где эндотелий поврежден и истончен, ФДТ способна «запечатывать» патологически проницаемые, но в остальном нормальные сосуды.

Большинство специалистов, закончивших обучение в эпоху анти-VEGF-препаратов, имели мало или не имели опыта работы с ФДТ. Во многих клиниках отсутствует функционирующий ФДТ-лазер, а институциональные знания продолжают угасать. Отсутствие коммерчески доступных новых ФДТ-лазеров в США делает внедрение этой методики еще более сложным. Б/у ФДТ-лазеры обычно доступны на вторичном рынке. Использование ФДТ при ЦСР не по одобренным показаниям может создавать трудности со страховыми компаниями. Кроме того, риски ФДТ при проведении на полной флюенсе (по протоколам исследований влажной ВМД) включали острую потерю зрения, хотя и с долгосрочной стабилизацией; у некоторых пациентов развивались дискоидные рубцы и инфаркт хориоидеи.

Обоснование выбора ЦСР как мишени терапии

Классическое естественное течение ЦСР — это самоограничивающееся заболевание: у большинства пациентов (90%) симптомы регрессируют в течение 3 месяцев. Однако типичная тактика снижения стресса трудно достижима у некоторых пациентов, а длительное (месяцами) накопление жидкости может привести к потере фоторецепторов и необратимым изменениям зрения. Нарушение цветового зрения и стойкая метаморфопсия могут сохраняться даже при полном анатомическом восстановлении.

Различные методы лечения ЦСР включали снижение стресса, йогу, медитацию, а также пероральные минералокортикоиды (спиронолактон, эплеренон). К сожалению, ни один из этих методов не показал достаточной эффективности, особенно в подгруппе пациентов с персистированием жидкости более 3 месяцев.

Методика проведения ФДТ

При ЦСР флуоресцеиновая ангиография (ФАГ) может помочь идентифицировать причинные сосуды, участвующие в просачивании. Однако при хронических случаях классическое «дымообразное» просачивание часто отсутствует. В ряде случаев от ФАГ полностью отказываются, планируя лечение исключительно на основе ОКТ-изображений. Лечение планируется на всю зону жидкости по данным ОКТ, а не только на причинный сосуд. Это делается для захвата минорных зон просачивания, не видимых на ФАГ. Измеряется размер очага, и к нему добавляется 1000 мкм для полного покрытия зоны с запасом на неточность прицеливания и движения пациента. При определении дозы вертепорфина учитывают рост и вес пациента, главным образом, чтобы избежать недостаточного дозирования. У пациентов с нормальным ростом и весом обычно вводится весь 7 мл восстановленного объема. После разведения 5% раствором декстрозы в воде до 30 мл вертепорфин вводится в течение примерно 10 минут, затем за 5 минут устанавливается линза Area Centralis и наводится прицельная сетка на очаг. Применяется мощность 300 мВт/см² с плотностью мощности 25 Дж/см² света 689 нм в течение 83 секунд. Пациентов информируют о возможном побледнении цветового зрения в течение следующих 3 месяцев с последующим постепенным восстановлением. Первый контрольный осмотр проводится через 6 недель.

Клинический случай 1

Пациент мужского пола 47 лет, врач, обратился с жалобами на метаморфопсию левого глаза в течение 2 недель. После 6 месяцев наблюдения, в течение которых отмечалось некоторое исходное улучшение центральной толщины и объема субполя, прогресс остановился, несмотря на снижение стресса и месячный курс эплеренона. На 6-м месяце была отмечена прогрессирующая атрофия пигментного эпителия сетчатки, в связи с чем было принято решение о проведении ФДТ с половинной флюенсой и вертепорфином. Лечена зона 2800 мкм (общая площадь изменений ПЭС) с 15 мг вертепорфина.

Клинический случай 2

Пациент мужского пола 32 лет, психолог, обратился с жалобами на темные пятна и искажение зрения левого глаза в течение нескольких дней. В анамнезе — сильный стресс из-за продолжающегося приема пациентов во время пандемии COVID-19, а также псориаз. Применение местных или системных стероидов отрицал. Острота зрения на момент обращения — 20/20. Несмотря на разъяснение, что у большинства пациентов симптомы регрессируют самостоятельно в течение 90 дней, пациент настаивал на немедленном проведении ФДТ. После информирования о естественном течении болезни пациент согласился подождать месяц перед рассмотрением дополнительного лечения. Через 1 месяц появились субфоторецепторные эксценции, что, по клиническому опыту, является неблагоприятным прогностическим фактором зрительных исходов после регресса. Острота зрения несколько снизилась до 20/25, пациент отмечал выраженную тревогу по поводу ухудшения зрения и наличия жидкости. Проведена ФДТ зоны 1700 мкм с 15 мг вертепорфина. При контрольном осмотре через 6 недель пациент сообщил о полном регрессе метаморфопсии левого глаза, однако острота зрения осталась 20/25. Друзеноподобные изменения сохранялись субфовеолярно.

Клинический случай 3

Пациент мужского пола 72 лет обратился к офтальмологу с жалобами на затуманивание зрения в течение 1 месяца, направлен по поводу макулярного отека. При осмотре острота зрения составила 20/60 на правом глазу и 20/30 на левом. Отмечались множественные пигментные эпителиальные отслойки на обоих глазах с субретинальной жидкостью по типу центральной серозной ретинопатии на правом глазу. Было принято решение о наблюдении, несмотря на возможность влажной ВМД, однако полный регресс субретинальной жидкости отмечен через 1 месяц. Пациент вернулся через 6 месяцев после экстракции катаракты на обоих глазах с жалобами на возвращение метаморфопсии и затуманивания зрения (оба глаза). Острота зрения на этом визите составила 20/40 на оба глаза. Проведена ФАГ, выявившая множественные точки просачивания и крупные «купола» субретинальной жидкости на обоих глазах. Предположительно, применение местных стероидов в предоперационном периоде для экстракции катаракты способствовало этому обострению. ФДТ была проведена на правом, а затем на левом глазу в разные визиты. Учитывая обширную зону жидкости и множественные просачивания, размер пятна 4600 мкм был применен на обоих глазах с 15 мг вертепорфина. Полный регресс субретинальной жидкости отмечен на 6-й неделе, регресс ПЭО на обоих глазах — в течение 7 месяцев. Острота зрения улучшилась до 20/30 на правом глазу и 20/25 на левом.