Головная боль, известная человечеству с древнейших времен, является самой распространенной жалобой в медицинской практике, затрагивая более 80% населения. Одной из причин возникновения головных болей служат проблемы, связанные с глазами. Пациентов с жалобами на головную боль, как правило, направляли к офтальмологу по рекомендации другого врача.

Нейроофтальмология представляет собой отрасль науки, которая занималась лечением головных болей, вызванных заболеваниями глаз, а также изучала сочетанные патологии зрительной и нервной систем.

Возможность видеть объект обеспечивалась восприятием изображения сначала в глазу, а затем в зрительном центре, расположенном в затылочной области головного мозга. Внезапная или постепенная потеря зрения могла возникать при нарушении работы зрительных путей. При заболеваниях, затрагивающих движения глаз, основным симптомом служило двоение, причем проблема могла быть связана с глазными мышцами, нервами или контрольными центрами в мозге.

Нейроофтальмология являлась областью медицины, занимающейся зрительными нарушениями, обусловленными патологиями головного мозга, а не непосредственно заболеваний глаз. Благодаря подготовке в области неврологии и нейроофтальмологии, нейроофтальмологи обладали уникальной способностью оценивать состояние пациентов с обеих точек зрения. Хотя глаза отвечали за сбор зрительной информации, именно мозг придавал смысл изображениям. Передачу сообщений от глаз к мозгу осуществляли зрительные нервы, каждый из которых состоял из более чем 1 миллиона нервных волокон. Сложность этого процесса создавала потенциал для возникновения различных зрительных проблем.

Нейроофтальмология, являясь субспециальностью как неврологии, так и офтальмологии, требовала специализированной подготовки и опыта в вопросах патологии глаза, мозга, нервов и мышц. Нейроофтальмологи завершали не менее 5 лет клинического обучения после медицинской школы и обычно имели сертификацию по неврологии, офтальмологии или обеим специальностям. Они обладали уникальными способностями оценивать пациентов с неврологической, офтальмологической и общемедицинской точек зрения для диагностики и лечения широкого спектра заболеваний. Обращение к нейроофтальмологу часто позволяло избежать дорогостоящих медицинских исследований. Нейроофтальмология переживала значительный рост в области диагностических и терапевтических возможностей, особенно в связи с развитием таргетного тестирования на антитела и таргетной терапии.

Новые методы терапии и диагностики

Тоцилизумаб (Actemra, Genentech) для лечения гигантоклеточного артериита (ГКА). Пациенты с ГКА получили доступ к первому препарату, одобренному FDA для лечения этого заболевания. Это примечательно, поскольку ГКА является наиболее распространенной формой васкулита, поражающей взрослых старше 50 лет, и исторически единственным методом лечения были стероиды со всеми их неблагоприятными побочными эффектами. Данный препарат ознаменовал кардинальные изменения в лечении ГКА. Тоцилизумаб представлял собой антитело к рецептору интерлейкина-6, которое снижало активацию B-клеток, уровень белков острой фазы и дифференцировку T-хелперов. Одобрение в мае 2017 года было основано на результатах исследования GiACTA (NCT01791153), в котором дозирование проводилось еженедельно или раз в две недели вместе с 26-недельным снижением дозы преднизолона. Режим был более эффективным, чем применение одних стероидов. Тоцилизумаб рекомендовался как в качестве терапии первой линии, так и второй линии в случаях плохой переносимости высоких доз стероидов.

Тепротумумаб (Tepezza, Horizon Therapeutics) для лечения тиреоидной офтальмопатии (ТО). Тепротумумаб, одобренный FDA в январе 2020 года, стал первой терапией для лечения ТО. Препарат блокирует антитело к рецептору инсулиноподобного фактора роста (IGF)-1 в составе комплекса рецептора тиреотропного гормона/IGF-1 и предотвращает стимуляцию фибробластов. Тепротумумаб продемонстрировал эффективность в уменьшении всех аспектов тиреоидной орбитопатии, включая оптическую нейропатию, а не только проптоза, который был основным критерием оценки в клинических исследованиях II и III фаз. Результаты этих многообещающих испытаний были опубликованы, и ожидались новые данные, касающиеся других характеристик заболевания.

Тест на антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) иммуноглобулин G (IgG) (MOGAD). Врачи, столкнувшиеся с пациентами с подозрением на типичный оптический неврит, получили новый диагностический инструмент: тест на анти-MOG антитела. Этот тест можно было заказать в лаборатории Mayo Clinic и других коммерческих лабораториях; в панель также входила оптикомиелит (NMO). Некоторые врачи могли проявлять беспокойство в случае двустороннего заболевания, оптического неврита на фоне выраженного отека диска, продольного усиления зрительного нерва на магнитно-резонансных томограммах и/или у пациентов педиатрической группы. Тест выполнялся почти всегда, поскольку он помогал определить тактику лечения и прогноз, который был более благоприятным в группе MOGAD, чем в группе NMO.

Тест на антитела к хлоридному каналу аквапорина-4. У врачей появился еще один диагностический тест при подозрении на оптикомиелит. У пациентов могла наблюдаться двусторонняя тяжелая оптическая нейропатия с продольным усилением зрительного нерва, продольными поражениями шейного отдела позвоночника, рецидивирующим течением или вовлечением хиазмы и других структур центральной нервной системы, таких как area postrema. NMO чаще встречался у женщин. Тест был доступен в Mayo Clinic и других коммерческих лабораториях. Важно отметить, что при этом очень тяжелом заболевании стероиды не были препаратами выбора; плазмаферез и внутривенная иммуноглобулинотерапия быстро назначались пациентам, у которых не наблюдалось улучшения после 5-дневного курса стероидов, или тем, у кодого на основании клинического анамнеза сразу же подозревался диагноз NMO.

Пероральные мегадозы стероидов. При лечении пациентов с типичным оптическим невритом эти препараты были столь же эффективны, как и внутривенные стероиды. Биоэквивалентная доза 1250 мг, принимаемая перорально, соответствовала 1000 мг, вводимым внутривенно. Это лечение стало приемлемым на основании современных данных. Особенно привлекательным оно было для приверженных лечению, осознанных пациентов, не имеющих доступа в инфузионный центр.

Лечение инсульта при окклюзии ветви центральной артерии сетчатки (ОВЦАС) и окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС). Окклюзии артерий сетчатки были определены как эмболические инсульты на основании новой классификации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта. Пациентов следовало направлять в приемное отделение для обследования на предмет инсульта. Многие инсультные центры рассматривали возможность острых реперфузионных терапий при ОЦАС, которые исследовались в нескольких текущих международных клинических испытаниях. Таким образом, спектр терапевтических возможностей больше не ограничивался одними стероидами, однако при необходимости их применения существовало больше вариантов. Рекомендовалось проводить тестирование на MOGAD/NMO всем пациентам с атипичным оптическим невритом. Также следовало помнить, что при впервые выявленной окклюзии артерий сетчатки требовалось проведение неотложного обследования на инсульт.