Офтальмогерпес (Herpes Zoster Ophthalmicus, HZO), широко известный как опоясывающий лишай, представляет собой вирусное заболевание, характеризующееся односторонней болезненной кожной сыпью в зоне иннервации одного или нескольких дерматомов пятого черепного нерва (тройничного нерва), который также обеспечивает чувствительность глаза и придаточного аппарата.

Офтальмогерпес возникает при реактивации вируса varicella-zoster в глазной ветви тройничного нерва. На долю офтальмогерпеса приходится до одной четверти всех случаев опоясывающего лишая.

У большинства пациентов с офтальмогерпесом наблюдается периорбитальная везикулярная сыпь, распределенная по пораженному дерматому. У меньшей части пациентов также могут развиться конъюнктивит, кератит, увеит и глазодвигательные черепно-мозговые параличи.

К необратимым последствиям офтальмологической герпетической инфекции относятся хроническое воспаление глаза, потеря зрения и изнуряющая боль.

Противовирусные препараты, такие как ацикловир, валацикловир и фамцикловир, остаются основой терапии и наиболее эффективны для предотвращения вовлечения глаза при их назначении в течение 72 часов после появления сыпи.

Своевременная диагностика и лечение офтальмогерпеса, а также направление к офтальмологу при наличии глазных проявлений имеют решающее значение для ограничения зрительных осложнений.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) — это распространенная инфекция, чаще всего вызываемая реактивацией вируса varicella zoster, который находится в латентном состоянии (иногда десятилетиями) в спинномозговом ганглии после перенесенной первичной ветряной оспы.

В 10-20% случаев вовлекается первая ветвь тройничного нерва (V1), и возникает офтальмогерпес.

Пациент с офтальмогерпесом обычно предъявляет жалобы на болезненную одностороннюю везикулярную сыпь в зоне иннервации дерматома.

Возможно (но необязательно) наличие глазных проявлений, включая болезненное воспаление переднего, реже — заднего сегмента глаза: конъюнктивит, кератит, ирит и увеит. Диагноз является клиническим, но может быть подтвержден вирусными мазками.

Анамнез

При сборе анамнеза крайне важно установить время появления сыпи: назначение противовирусной терапии в течение 72 часов от момента появления сыпи необходимо для снижения риска долгосрочных глазных осложнений, включая увеит, стромальный кератит и псевдодендрит.

Для выявления глазного вовлечения необходимо уточнить наличие следующих симптомов: боль в глазу, диплопия, отделяемое, покраснение глаза, светобоязнь, снижение/нарушение зрения, плавающие помутнения и вспышки света.

Также следует расспросить о системных симптомах, включая общее недомогание, головную боль и лихорадку. Затем важно изучить анамнез жизни, особенно наличие недавних системных заболеваний, которые могли бы ослабить иммунитет и, следовательно, повысить риск развития опоясывающего лишая.

Кроме того, выяснение сведений об иммуносупрессии (включая злокачественные новообразования, ВИЧ или перенесенную ветряную оспу) поможет в обследовании и назначении более интенсивной противовирусной терапии. Также полезно уточнить, принимает ли пациент какие-либо иммуносупрессивные препараты.

Наконец, тщательный сбор социального анамнеза необходим для выявления уязвимых групп населения (дети и беременные женщины), с которыми пациент недавно имел тесный контакт и которые могут потребовать неотложной медицинской помощи при появлении признаков ветряной оспы или опоясывающего лишая.

Физикальное обследование

При общем осмотре оценивают характер и распространенность сыпи: односторонняя (не переходящая среднюю линию) везикулярная сыпь вдоль дерматома V1 с высокой вероятностью указывает на офтальмогерпес.

Ключевой симптом, на который следует обратить внимание — это симптом Хатчинсона: сыпь, захватывающая кончик, боковую поверхность или корень носа. Он указывает на вовлечение носоресничной ветви тройничного нерва и сильно коррелирует с воспалением глаза и необратимой денервацией роговицы.

Использование флуоресцеиновых капель для выявления любых изменений роговицы также необходимо. Наконец, следует оценить признаки инфекции как местные (гнойное отделяемое), так и признаки генерализации (например, спутанность сознания при энцефалите).

При офтальмологическом осмотре следует исследовать наружный глаз на предмет покраснения конъюнктивы, остроту зрения проверяют с помощью таблицы Сивцева-Головина (Snellen chart) и берут вирусные мазки на простой герпес/ветряную оспу при диагностической неопределенности (например, при атипичной сыпи).

После осмотра наружного глаза может быть выполнена офтальмоскопия с расширенным зрачком, включая измерение внутриглазного давления.

Ведение пациентов

Ключевой момент в лечении пациентов с офтальмогерпесом независимо от наличия глазных проявлений — начало противовирусной терапии (препарат первого ряда — пероральный ацикловир) в течение 72 часов от появления сыпи. Глазные проявления возникают примерно у 50% пациентов с HZO, не получающих противовирусную терапию.

При наличии признаков увеита или стромального кератита следует использовать местные стероиды. При склерите применяют иммуносупрессивную терапию. Местные анестетики использовать не следует, так как они препятствуют заживлению роговицы и могут усугубить ее денервацию.

Также следует рассмотреть назначение анальгетиков и увлажняющих капель. Медицинским работникам следует подчеркивать важность обучения пациентов избеганию тесных контактов до полного покрытия везикул корочками с уязвимыми группами населения, особенно с детьми и беременными женщинами.

Осложнения

Два наиболее важных осложнения офтальмогерпеса — это увеит (боль и светобоязнь без отделяемого) и острый некроз сетчатки (боль со снижением зрения и/или плавающими помутнениями).

Другие осложнения включают: конъюнктивит, псевдодендрит роговицы, эписклерит, постгерпетическую невралгию и дискоидный кератит.

Профилактика

Рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая рекомендована для взрослых в возрасте 70 лет в Великобритании и, как было показано, снижает количество случаев опоясывающего лишая на 38%.

Кампании санитарного просвещения были бы полезны для разъяснения важности этой вакцинации для данной группы населения, учитывая тяжесть осложнений, которые могут возникнуть при отсутствии своевременного выявления или адекватного лечения.