Хирургия глаукомы направлена на снижение внутриглазного давления (ВГД) для стабилизации зрительных функций и предотвращения дальнейшей потери зрения, обусловленной глаукомной оптической нейропатией. Дренирование внутриглазной жидкости обеспечивается созданием нового пути оттока или имплантацией шунта.

Продолжительность и характер восстановления варьируют в зависимости от типа вмешательства. Быстрое зрительное восстановление характерно для малотравматичных процедур, таких как минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS), поскольку они не изменяют существенно структуру и форму глаза.

Глаукома остается одной из ведущих причин предотвратимой слепоты, характеризуясь дегенерацией зрительного нерва и соответствующим выпадением полей зрения. Лечение хронического прогрессирующего заболевания направлено на снижение ВГД путем уменьшения продукции водянистой влаги или улучшения ее оттока. Первоначальная тактика включает ежедневное применение гипотензивных препаратов и/или лазерное лечение. К хирургии прибегают при прогрессировании глаукоматозной оптической нейропатии, несмотря на максимальную медикаментозную и лазерную терапию.

Хирургия глаукомы сопряжена с рисками и потенциальным ухудшением зрительных функций, что требует тщательного взвешивания пользы и риска для каждого пациента. Наиболее распространенной операцией остается трабекулэктомия, выполняемая амбулаторно. Хирург создает дополнительный путь для оттока жидкости, снижая ВГД. Лазерные технологии сократили реабилитационный период и послеоперационный дискомфорт, однако в редких случаях при особенно высоком ВГД может быть рекомендована традиционная микрохирургия.

Восстановление после традиционных операций может замедляться из-за тяжести глаукомы и сопутствующих факторов (например, прием антикоагулянтов, реакция глаза на вмешательство). Большинство пациентов отмечают улучшение зрения в срок от нескольких дней до недель после операции, хотя описаны случаи восстановления в течение нескольких месяцев (крайне редко). Возвращение к повседневной активности (чтение, просмотр телевизора, использование электронных устройств) обычно возможно в первые дни после операции. Разрешены душ и купание, но требуется защита глаза (щиток или очки) от травматизации.

Преимущество MIGS, обуславливающее их более раннее применение в течении заболевания — безопасность и предсказуемое послеоперационное восстановление. Ранее, из-за ограниченного выбора и большей инвазивности методов, хирурги были вынуждены откладывать операцию на годы, пока пациенты страдали от побочных эффектов медикаментов, пока те не переставали быть эффективными. Внедрение MIGS позволило сократить период страданий и улучшить контроль глаукомы.

Исторически существовала настороженность в отношении субконъюнктивального пути (трабекулэктомия, трубчатые шунты) из-за медленного и вариабельного восстановления зрения и сложного послеоперационного ведения. Вмешательство откладывали до прогрессирования глаукомы и необходимости достижения сверхнизкого целевого давления (часто 10–12 мм рт. ст.). Современные опции позволяют выполнять субконъюнктивальную хирургию раньше, с большей вероятностью достижения целевого ВГД, которое не требуется снижать так агрессивно.

Зрительное восстановление при MIGS с традиционным путем оттока
При MIGS с традиционным путем оттока, включая стентирование (iStent; Glaukos, Hydrus; Ivantis), вязкодилатацию (iTrack; Nova Eye Medical, OMNI; Sight Sciences), стриппинг (Kahook Dual Blade goniotomy; New World Medical), резекцию/GATT (OMNI) и другие, зрительное восстановление обычно не является серьезной проблемой. Интраоперационная поддержка давления предотвращает гифему, которая при возникновении быстро разрешается. Механизмы, обеспечивающие беспроблемное восстановление, ограничивают применение этих методов: эписклеральное венозное давление служит непреодолимым порогом для достижения целевого давления ниже низких-средних значений (15–16 мм рт. ст.), но предотвращает гипотонию и мелкую переднюю камеру. Однако некоторым пациентам требуются более низкие показатели, а уровень сопротивления оттоку (в том числе коллапс или атрофия дистальных каналов) заранее неизвестен. В таких случаях необходим субконъюнктивальный обход традиционного пути.

Зрение после трабекулэктомии или имплантации трубчатого шунта
Основные причины послеоперационных изменений остроты зрения — гипотония, хориоидальная отслойка, макулопатия и проблемы глазной поверхности. При трабекулэктомии и трубчатых шунтах возможны любые из этих осложнений, что затрудняет прогнозирование сроков восстановления для каждого пациента. Возвращение к исходному зрению может занять от 1 недели до 1 месяца и дольше — в зависимости от степени мелкой передней камеры и положения комплекса радужка-хрусталик. Открытие неклапанной трубки при рассасывании швов (через 1,5 месяца или раньше) вызывает внезапное изменение ВГД, глубины камеры и зрения. Послеоперационные капли, дестабилизируя глазную поверхность, могут продлить восстановление. При восстановлении в течение недель или месяцев пациенты недовольны зрением, нестабильное ВГД требует частых визитов и телефонных консультаций. Процесс восстановления может продолжаться, когда наступает время для операции на парном глазу, что вызывает нежелание пациента. Опытные глаукомные хирурги отмечают высокую вариабельность каждого этапа трабекулэктомии. Используются различные методики контроля размера, толщины и формы лоскута, титрации потока за счет наложения швов, агрессивного снижения ВГД с предотвращением уплощения камер. Для формирования уверенности и навыков требуется время, и не все пациенты имеют доступ к хирургам с опытом более 1000 трабекулэктомий. В связи с этим существует потребность в менее инвазивной и более предсказуемой субконъюнктивальной процедуре.

Быстрое зрительное восстановление при субконъюнктивальной MIGS
Субконъюнктивальная MIGS (например, Xen Gel Stent, Allergan) обеспечивает достижение более низкого давления, независимость от неопределенного сопротивления в традиционных путях и более предсказуемое восстановление. Xen использует механизм байпаса, аналогичный трабекулэктомии, но создает отверстие 45 люменов вместо вариабельного отверстия в склере с лоскутом. Меньшая структурная деформация склеры снижает риск мелкой передней камеры после операции; даже при числовой гипотонии камеры не уплощаются значительно. Меньше риск смещения комплекса радужка-хрусталик и миопического сдвига или децентрации торической линзы у псевдофакичных пациентов. Согласно регистрационному исследованию, Xen продемонстрировал высокий профиль безопасности. Менее инвазивный характер обеспечивает стабильность глаза, меньшее воспаление в передней камере и конъюнктиве (часто из-за отсутствия базальной иридэктомии; при наружном доступе интраоперационное уплощение передней камеры редко). Отток происходит через одну точку на 5 мм позади лимба, а не во множественных направлениях вблизи лимба (как при трабекулэктомии), подушка формируется более кзади и с более низким профилем, что требует более короткого применения стероидов. Меньшее количество стероидов и консервантов снижает дисфункцию глазной поверхности и послеоперационные колебания зрения. Xen также вызывает меньшую потерю эндотелиальных клеток, чем трабекулэктомия, что важно для пожилых пациентов с факторами риска для роговицы. Хотя иногда требуется послеоперационный нидлинг подушки, его частота значительно снизилась (менее 10%) благодаря изменению техники, интраоперационному подтверждению свободной подвижности стента и использованию нидлинга при обнаружении сопротивления. Нидлинг при Xen — иной тип вмешательства, чем при трабекулэктомии: внезапного снижения ВГД не происходит, изменения глубины камеры, влияющие на зрительное восстановление, минимальны. В итоге Xen достигает столь же низкого давления, как традиционные субконъюнктивальные операции, с предсказуемым послеоперационным течением, меньшим числом визитов (1 неделя и 1 месяц) и обращений. Благодаря высокому профилю безопасности и быстрому зрительному восстановлению Xen предлагается пациентам, рефрактерным к каплям, независимо от стадии глаукомы. Например, пациент с открытоугольной глаукомой легкой или средней степени, получающий 4 класса препаратов, с анамнезом предшествующей MIGS, стабильным ВГД и полями зрения, но некомплаентный в отношении капель, ранее не был бы кандидатом на субконъюнктивальный байпас, но теперь является идеальным кандидатом для Xen.