Пневматическая ретинопексия (PnR) представляет собой амбулаторную процедуру, применяемую для лечения определенных типов отслойки сетчатки, в частности, регматогенной отслойки.
Процедура выполняется под местной анестезией, исключающей болевые ощущения. В полость стекловидного тела вводится пузырек газа, который, всплывая, прижимает отслоенную сетчатку к сосудистой оболочке, одновременно закрывая разрыв. Для окончательной фиксации разрыва используется криопексия (замораживание) или лазерная коагуляция. Газовый пузырь самостоятельно рассасывается в течение 4-8 недель. При успешном исходе сетчатка возвращается на правильное положение, и зрение улучшается.
По данным исследований, PnR обеспечивает лучшую целостность фоторецепторов, меньшую дислокацию сетчатки, более высокую остроту зрения в отдаленном периоде и менее выраженную вертикальную метаморфопсию по сравнению с другими хирургическими подходами.
Несмотря на кажущуюся простоту отдельных этапов (парацентез передней камеры, интравитреальная инъекция газа, лазерная ретинопексия или криопексия), выполнение PnR требует опыта, приобретаемого после сотен операций. Ниже представлены 10 практических рекомендаций для улучшения результатов PnR.
Ключевое значение склеральной депрессионной диагностики
Клинический осмотр имеет первостепенное значение при PnR. Идеально, если процедуру выполняет тот же специалист, который будет наблюдать пациента в первую неделю. При невозможности этого второй ретинальный хирург должен иметь детальное описание патологии. Важно провести тщательный осмотр с использованием склеральной депрессии. Хирургу необходимо выявить всю патологию глаза, включая все разрывы сетчатки, участки решетчатой дистрофии и витреоретинальные тяжи. Точность первичного осмотра критична, как и тщательные последующие осмотры для исключения новых или ранее пропущенных разрывов.
Максимизация объема парацентеза передней камеры
Объем удаляемой жидкости определяет количество газа, которое можно ввести в стекловидную полость. Рекомендуется использовать микроскоп в процедурной для оптимальной визуализации. При его отсутствии парацентез выполняется при положении пациента лежа под прямым визуальным контролем. Используется игла 30-G на туберкулиновом шприце с удаленным плунжером. Игла вводится в нижневисочном квадранте над радужкой у факичных пациентов или над оптической зоной с височной стороны у артифакичных. Плунжер используется для контрдавления на носовой лимб. Обычно удаляется 0,2-0,3 мл, хотя иногда возможен больший объем. Рекомендуется удалять максимально возможный объем. Передняя камера после этого этапа полностью плоская, глаз мягкий.
Преимущественное использование SF6
В большинстве случаев при PnR предпочтение отдается газу SF6 перед C3F8. SF6 достигает максимального расширения через 36 часов и рассасывается за 12 дней. Быстрое расширение пузыря позволяет оценить эффективность процедуры в первые дни. При использовании C3F8 максимальный размер достигается через 96 часов, а газ сохраняется в глазу 38 дней, что в большинстве случаев избыточно и может индуцировать новые разрывы. В редких случаях, когда парацентез передней камеры невозможен, применение C3F8 наиболее оправдано.
Максимизация объема интравитреального газа
Рекомендуется вводить на 0,3 мл больше, чем было удалено при парацентезе, но не менее 0,6 мл. Чем больше газовый пузырь, тем выше вероятность успеха. Для минимизации образования «рыбьей икры» при инъекции газа пациент смотрит вниз, игла вводится в верхневисочный или верхненосовой квадрант, кончик иглы едва находится внутри глаза. Газ вводится быстро, плунжер удерживается нажатым при удалении иглы. Нередко требуется повторный парацентез после инъекции газа. Перед этим пациент должен лежать лицом вниз для возможного поступления жидкости в переднюю камеру из стекловидной полости.
Маневр «Каток» (Steamroller Maneuver)
Маневр «Каток» — важная часть процедуры PnR. Рекомендуется положение пациента лицом вниз на первые 6 часов при отслойке с вовлечением макулы и на 4 часа — без вовлечения макулы. Затем при типичной верхней буллезной отслойке сетчатки пациент каждые 20 минут поднимает голову на 30 градусов до достижения вертикального положения. Этот маневр способствует вытеснению субретинальной жидкости через разрыв за счет выталкивающей силы газового пузыря, уменьшая объем жидкости, подлежащей реабсорбции насосом пигментного эпителия сетчатки. Далее пациент наклоняет голову или лежит на боку с приподнятой головой для тампонады разрыва.
Позиционирование пациента
Успех PnR в значительной степени зависит от соблюдения режима позиционирования. Большинство пациентов соблюдают рекомендации, если врач подчеркивает их важность. Пациенты могут неправильно понимать инструкции (например, считать, что позиционирование необходимо только во время сна или что его можно прекратить после лазерной ретинопексии). Рекомендуется позиционирование 23 часа в сутки в течение одной недели, а в некоторых случаях — до полного исчезновения пузыря.
Применение непрямой лазерной ретинопексии в большинстве случаев и криопексии в特定ных ситуациях
Лазерная ретинопексия, несмотря на технические сложности при наличии газа в глазу, является более предпочтительным методом лечения разрыва сетчатки. Вся патология сетчатки, включая решетчатую дистрофию или отверстия/разрывы, должна быть предварительно обработана лазером до инъекции газа. Преимущество лазера — немедленная хориоретинальная адгезия, тогда как при криопексии на это требуется несколько дней. Криопексия полезна в特定ных случаях: небольшие артифакичные разрывы, которые будет трудно увидеть после PnR, PnR у детей, афакичные пациенты (где интракамерный газ ухудшает обзор), а также при ограниченной визуализации. Врачи, передающих наблюдение за пациентом коллеге, могут также выбрать криопексию. Лазерную ретинопексию рекомендуется выполнять с помощью непрямого лазера и линзы 28D для оптимальной визуализации, предпочтительно через газовый пузырь.
Добавление второго пузыря при необходимости
В некоторых случаях (разрывы далеко друг от друга, расположение в нижних квадрантах, низкая комплаентность пациента) может потребоваться повторная инъекция газа для адекватной тампонады. Вторая инъекция выполняется аналогично первой, с тем же подходом к парацентезу и интравитреальной инъекции (минимум 0,6 мл SF6). Важно предотвратить попадание интравитреального газа в переднюю камеру при выполнении парацентеза.
При неудаче пневматической ретинопексии не следует откладывать хирургию
Многочисленные рандомизированные исследования показали, что неудача PnR не ухудшает прогноз последующего хирургического лечения. Важно точно убедиться, что неудача связана с открытым разрывом. При открытом разрыве субретинальная жидкость нарастает, и пациенту необходимо хирургическое лечение. Своевременное выполнение операции (в течение нескольких дней) обеспечивает отличный исход, несмотря на неудачу PnR. Отсрочка может привести к пролиферативной витреоретинопатии и плохим анатомическим и функциональным результатам. Пациентам рекомендуется оставаться в положении лицом вниз в ожидании операции.
Использование местных стероидов после процедуры и субконъюнктивального лидокаина для лазерной ретинопексии
Лазерная ретинопексия после PnR может быть болезненной для пациента, особенно в раннем постпневматическом периоде. Местные стероиды уменьшают воспаление и позволяют пациенту лучше переносить лазерную ретинопексию и склеральную депрессию. При обширной лазерной ретинопексии, особенно в височной или носовой области по ходу длинного цилиарного нерва, полезна субконъюнктивальная инъекция лидокаина.
Освоение нюансов выполнения PnR приходит с опытом. Успешное прилегание сетчатки в амбулаторных условиях позволяет пациенту избежать полостной операции с лучшей анатомической целостностью и превосходными долгосрочными функциональными результатами. Пациенты после успешной PnR при последующем наблюдении выглядят почти как нелеченные глаза, тогда как пациенты после склерального пломбирования или витрэктомии никогда не бывают прежними. Современные данные подтверждают применение PnR для случаев, соответствующих критериям клинических исследований, и каждый витреоретинальный хирург должен иметь достаточный опыт выполнения этой процедуры, чтобы предлагать ее подходящим пациентам.
