При открытоугольной глаукоме пациенты длительное время могут не замечать изменений зрения, поскольку первоначально страдает периферическое зрение, тогда как острота центрального зрения сохраняется до поздних стадий заболевания. К моменту появления жалоб болезнь, как правило, уже значительно прогрессирует, и без адекватного лечения глаукома приводит к необратимой слепоте.

В связи с отсутствием ранних симптомов регулярные офтальмологические осмотры приобретают критическое значение. При выявлении глаукомы врач назначает профилактическое лечение для сохранения зрительных функций. При открытоугольной глаукоме иридокорнеальный угол остается открытым, однако со временем происходит закупорка дренажных каналов глаза, что ведет к повышению внутриглазного давления (ВГД) и последующему повреждению зрительного нерва. Это наиболее распространенный тип глаукомы, поражающий миллионы людей, многие из которых не подозревают о наличии заболевания.

Существующие методы лечения включают медикаментозную терапию (обычно глазные капли), лазерную трабекулопластику и хирургические вмешательства. В стадии клинических исследований находятся препараты, воздействующие не только на снижение ВГД, но и на улучшение метаболизма зрительного нерва.

В декабре 2021 года Джозеф Ф. Панарелли, MD, доцент кафедры офтальмологии Медицинского центра NYU Langone (Нью-Йорк), и Сахар Бедруд, MD, PhD, специалист по глаукоме в Acuity Eye Group, а также доцент клинической офтальмологии Института глаза Роски Университета Южной Калифорнии (Лос-Анджелес), представили анализ текущего состояния и перспектив терапии глаукомы. Они отметили, что проблемы комплаентности могут уйти в прошлое в ближайшие годы.

ВГД и прогрессирование глаукомы. Снижение ВГД остается единственным модифицируемым фактором риска. Однако исследования показывают, что прогрессирование заболевания и слепота возможны даже на фоне максимальной медикаментозной терапии. Механизм влияния ВГД на потерю поля зрения до конца не выяснен. Доктор Бедруд описала две основные теории: модель стресс/деформация, согласно которой ВГД создает нагрузку на склеру и зрительный нерв, вызывая апоптоз ганглиозных клеток сетчатки, и сосудистую теорию, при которой недостаток кислорода в сосудах зрительного нерва приводит к аналогичным изменениям. Темпы прогрессирования варьируют: пациенты с сильным генетическим компонентом прогрессируют быстрее. Сопутствующие заболевания, такие как синдром обструктивного апноэ сна, и флуктуации ВГД также являются факторами риска.

Причины колебаний ВГД многофакторны: низкая комплаентность, генетика, снижение эффективности лечения со временем. Селективная лазерная трабекулопластика (SLT) может ослабевать через десять лет, требуя повторного вмешательства. Возможно развитие аллергии или непереносимости гипотензивных капель.

Персонализированный подход к лечению. Аналоги простагландинов (биматопрост, латанопрост, тафлупрост, травопрост) являются стандартной терапией первой линии, снижая ВГД на 25-30% при однократном закапывании в день. Клинические испытания показали, что SLT столь же безопасна и эффективна, как капли, обеспечивая 20% снижение ВГД до трех лет без ежедневного приема лекарств. Доктор Панарелли подчеркнул важность обсуждения с пациентом выбора между местной терапией и лазерной трабекулопластикой, особенно учитывая данные исследования LiGHT. При необходимости агрессивного подхода и добавления второго препарата предпочтение отдается фиксированным комбинациям. Пациенты с развитой глаукомой могут закапывать до 6-10 капель в день, что в сочетании с консервантами вызывает заболевание глазной поверхности (синдром сухого глаза), снижая качество жизни и комплаентность.

Новые одобренные препараты. Впервые за десятилетия появились два новых класса лекарств: латанопростен бунод и нетарсудил. Нетарсудил (ингибитор Rho-киназы, 0,02% раствор одобрен FDA в 2017 году) воздействует на трабекулярную сеть, расслабляя сокращения актина и миозина, и может снижать эписклеральное венозное давление. Латанопростен бунод является новой версией простагландина с донирующей оксид азота группой, обеспечивающей релаксацию гладкой мускулатуры и усиление увеосклерального оттока. Фиксированная комбинация нетарсудил/латанопрост (одобрена FDA в 2019 году) снижает ВГД, усиливая отток водянистой влаги через оба пути. В клинической практике эти препараты применяются при недостаточном ответе на аналоги простагландинов, а также у пациентов с глаукомой низкого давления.

Перспективные методы лечения. Биматопрост пролонгированного высвобождения (bimatoprost SR) — исследуемый биоразлагаемый имплантат первого в классе, который, в случае одобрения, может полностью исключить проблему комплаентности. Пациенту требуется инъекция один раз в несколько месяцев. Данные, представленные на конференциях Академии офтальмологии и Американского глаукомного общества, показывают, что до 80% пациентов, получивших три дозы в течение первого года, не нуждались в дополнительном лечении в течение следующего года. Доктор Панарелли считает, что на начальном этапе биматопрост SR будет применяться как терапия второй линии, а по мере накопления данных о безопасности — может стать терапией первой линии.

Проблема комплаентности. До 60% пациентов с глаукомой не соблюдают режим ежедневных инстилляций. Причины: пожилой возраст пациентов, хроническое течение болезни, физические трудности с открыванием флакона и закапыванием, высокая стоимость препаратов, а также бессимптомное течение заболевания («молчаливый вор» зрения). Доктор Бедруд рекомендует откровенные беседы с пациентами, привлечение членов семьи, демонстрацию техники закапывания. При сохранении проблем с комплаентностью рассматривается переход на SLT или минимально инвазивную хирургию. Оба эксперта сошлись во мнении, что с появлением имплантатов пролонгированного действия наступает захватывающее время в лечении глаукомы, которое в долгосрочной перспективе существенно поможет пациентам.