Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — состояние, при котором жидкость накапливается под сетчаткой, вызывая серозную отслойку и снижение зрения. Заболевание чаще встречается у молодых и взрослых лиц среднего возраста, причём у мужчин — значимо чаще. Снижение зрения обычно носит временный характер, однако в ряде случаев может стать хроническим или рецидивирующим.
Этиология и патогенез ЦСХ остаются во многом неясными, заболевание характеризуется относительно высокой частотой рецидивов. Поражение сетчатки часто ограничивается само, но у некоторых пациентов развивается необратимая потеря зрения вследствие прогрессирующей атрофии фоторецепторов или пигментного эпителия сетчатки.
Среди применявшихся вмешательств при ЦСХ — лазерное лечение, фотодинамическая терапия (ФДТ), интравитреальные инъекции анти-VEGF-препаратов и субпороговая лазерная коагуляция. Клинически значимая польза от лечения острой ЦСХ, которая часто разрешается спонтанно, остаётся недоказанной. Из изученных методов наиболее перспективными выглядят ФДТ и микропульсная лазерная терапия.
Симптомы
Наиболее частый симптом — нечёткое центральное зрение, обычно на одном глазу, однако при тщательном обследовании нередко выявляется вовлечение и второго глаза. В зависимости от локализации и объёма субретинальной жидкости симптомы могут отсутствовать, особенно если поражённые участки находятся вне макулы.
Причины
Полностью причины ЦСХ не установлены. Предполагается, что любое системное воздействие кортикостероидов может спровоцировать или утяжелить ЦСХ. Кортикостероиды содержатся в назальных спреях от аллергии и противовоспалительных кремах для кожи, доступных без рецепта, а также часто назначаются по рецепту. Отмечена связь ЦСХ с эмоциональным стрессом и/или личностями типа А. Возможно, в периоды стресса организм вырабатывает эндогенные кортикостероиды, которые могут запускать ЦСХ у предрасположенных лиц.
В популяционном исследовании Olmstead County (Миннесота) годовая заболеваемость составила 9,9 на 100 000 среди мужчин и 1,7 на 100 000 среди женщин. Хотя базовая патофизиология окончательно не изучена, выдвинута гипотеза о пропотевании жидкости из высокопроницаемых хориоидальных сосудов через дисфункциональный пигментный эпителий сетчатки в субретинальное пространство.
Достигнут прогресс в области визуализации, особенно хориоидальной, что углубило понимание ЦСХ. Развитие мультимодальной визуализации привело к тому, что Международная группа по центральной серозной хориоретинопатии предложила новую классификацию ЦСХ. Одновременно клинические испытания сообщили о результатах пероральных препаратов при ЦСХ, изучаются новые варианты лечения.
Новые классификации
Общепринятой классификационной системы для ЦСХ не существует. Цель любой клинической классификации — предсказать течение болезни. Некоторые схемы используют длительность заболевания, сроки разрешения субретинальной жидкости (СРЖ), степень активности, спектр фенотипов, рецидивы и наличие причинного фактора.
Традиционное деление ЦСХ на острую и хроническую демонстрирует значительные расхождения в реальной практике. В многоцентровом исследовании Singh с соавт. выявили крайне низкое согласие (коэффициент Флейсса κ = 0,218) среди шести экспертов по сетчатке при классификации ЦСХ. В ответ на это Международная группа по ЦСХ предложила диагностические критерии и систему классификации идиопатической ЦСХ, основанную на консенсусе ведущих экспертов.
Были описаны большие и малые критерии, основанные на находках серозной отслойки сетчатки и изменений пигментного эпителия, выявляемых с помощью мультимодальной визуализации. Согласно классификации, для диагноза ЦСХ пациент должен соответствовать обоим большим критериям и одному малому.
Большие критерии: (1) наличие или признаки предшествующей серозной отслойки сетчатки, документированной оптической когерентной томографией (ОКТ) в заднем полюсе, не связанной с другим патологическим процессом; (2) по крайней мере одна зона изменений пигментного эпителия на аутофлуоресценции глазного дна (ФАФ), спектральной ОКТ или инфракрасной визуализации.
Малые критерии включают: гиперфлуоресцентные плакоидные зоны в среднюю фазу на индоцианиновой ангиографии (ИЦАГ), один или более очаговых пропотеваний на флуоресцеиновой ангиографии, или субфовеальную толщину хориоидеи 400 мкм и более (с учётом возраста и аксиальной длины глаза).
Международная группа классифицировала ЦСХ на два основных подтипа: простую и сложную. Атипичные варианты (буллёзный, разрыв пигментного эпителия, ЦСХ, ассоциированная с другими заболеваниями сетчатки) отнесены в категорию атипичных. В качестве порога использован диаметр зоны атрофии пигментного эпителия в 2 площади диска (ПД): ≤2 ПД — простая, >2 ПД — сложная. Обе группы дополнительно разделены на первичную (первый известный эпизод), рецидивирующую и разрешившуюся (отсутствие СРЖ на ОКТ). При наличии СРЖ более 6 месяцев состояние описывается как персистирующее. Другие модификаторы: атрофия наружных слоёв сетчатки, интраретинальная жидкость (с макулярной неоваскуляризацией или без неё) и вовлечение фовеа.
Новые методы визуализации и находки
Ключевую роль в диагностике и оценке пациентов с ЦСХ играет мультимодальная визуализация. В последнее время ОКТ-ангиография (ОКТА) позволяет выявлять зоны хориоидальной неперфузии. В норме на уровне хориокапилляров регистрируется стабильный сигнал ОКТА. При ЦСХ сообщалось об аномальных сосудистых сигналах на уровне хориокапилляров. Shinojima с соавт. показали аномальные сигналы у 58 глаз с ЦСХ и у 61% контралатеральных глаз. Описаны три типа паттерна аномального сосудистого сигнала на ОКТА: тип 1 (центральный высокопоточный сигнал, окружённый внутренним низкопоточным и внешним высокопоточным), тип 2 (центральный низкопоточный, окружённый высокопоточным), тип 3 (мозаичный паттерн).
Роль ОКТА в выявлении хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при ЦСХ уже установлена: ОКТА даёт на 45,8–58,0% больше шансов обнаружить ХНВ по сравнению с традиционной ангиографией на красителях. Ранее исследования ИЦАГ ограничивались задним полюсом без визуализации периферии вортикозных вен. Широкоугольная (WF) и сверхширокоугольная (UWF) ИЦАГ расширили возможности визуализации до 200°. Согласно недавней гипотезе, при ЦСХ снижен периферический отток через вортикозные вены. Jung с соавт. с помощью UWF ИЦАГ количественно продемонстрировали асимметричный хориоидальный отток при ЦСХ и пахихориоидной пигментной эпителиопатии. Повышенная яркость вдоль нижних квадрантов в среднюю фазу ИЦАГ указывает на венозный застой.
Адаптивная оптика сканирующей лазерной офтальмоскопии (AOSLO) применялась для демонстрации интраретинальных гиперрефлективных точек при ЦСХ. Hanumunthadu с соавт. показали увеличение хориоидальных гиперрефлективных точек на ОКТ у пациентов с острой ЦСХ по сравнению с хронической. При остром заболевании гиперрефлективные точки положительно коррелировали с возрастом и субфовеальной толщиной хориоидеи; при хроническом — с центральной толщиной макулы и высотой нейросенсорной отслойки. Во всех популяциях отмечена отрицательная корреляция с возрастом и субфовеальной толщиной хориоидеи. Адаптивная оптика с ИЦАГ недавно использована для визуализации хориокапилляров и наружной сетчатки на клеточном уровне.
Новые данные по патофизиологии
Как указано выше, WF-ИЦАГ и UWF-ИЦАГ расширили визуализацию и анализ вортикозных вен, их паттернов и покрытия от центральной сетчатки до периферии. Хориоидальное сосудистое русло разделено на 4 квадранта горизонтальными и вертикальными водораздельными зонами. Каждый квадрант обслуживается в среднем 4–5 вортикозными венами (диапазон 3–8). В недавней литературе показано асимметричное расширение вортикозных вен и застой оттока в спектре пахихориоидных заболеваний. Предполагается, что анастомозы вортикозных вен вызваны застойным механизмом внутри хориоидеи. Matsumoto с соавт. в ретроспективной серии предположили, что застой вортикозных вен может способствовать развитию анастомозов между верхними и нижними вортикозными венами в ходе прогрессирования заболевания. Анастомозы наблюдались более чем в 90% глаз с каждым заболеванием пахихориоидного спектра. Эта теория венозной перегрузки может объяснять патофизиологию пахихориоидного спектра заболеваний.
Новые методы лечения
Острая ЦСХ проявляется снижением зрения, метаморфопсиями и центральными скотомами. Спонтанное разрешение СРЖ происходит у 80% пациентов, особенно при отмене топических, ингаляционных, интраназальных, внутрисуставных или внутривенных стероидов. Однако у некоторых пациентов возможен рецидив или переход в хроническую форму (обычно через 3–6 месяцев). В настоящее время большинство специалистов по сетчатке используют фотодинамическую терапию с вертепорфином (Visudyne; Bausch + Lomb), а также фармакологическую терапию.
В ключевом нерандомизированном многоцентровом исследовании полная резорбция СРЖ достигнута у 100% из 82 пациентов с ЦСХ, получавших полнопоточную ФДТ, со средним наблюдением 12 месяцев; реактивация отмечена лишь у 2%. Для избежания нежелательных явлений ФДТ с половинным потоком оказалась полезной и эквивалентной полнопоточной ФДТ. Более того, многоцентровое исследование PLACE показало превосходство ФДТ с половинной дозой над субпороговым микропульсным лазером.
Наблюдается сдвиг в сторону фармакологического лечения ЦСХ. Недавнее исследование VICI (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, 114 пациентов, 22 больницы Великобритании) показало, что эплеренон не превосходит плацебо по улучшению максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) у пациентов с хронической ЦСХ через 12 месяцев лечения (МКОЗ плацебо 79,5±4,5, эплеренон 80,4±4,6; скорректированная разница средних 1,73 буквы; 95% ДИ от -1,12 до 4,47; p=0,24). Исследование заключило, что офтальмологи, назначающие эплеренон при ЦСХ, должны прекратить эту практику.
Однако после исследования VICI опубликовано несколько статей, подтверждающих эффективность эплеренона при ЦСХ, что противоречит выводам VICI. В письмах авторам Sacconi с соавт. и Stanescu-Segall с соавт. отметили, что рекомендация против эплеренона слишком сильна, учитывая ряд сообщений о его эффективности. Fraenkel с соавт. в ретроспективном исследовании 30 пациентов с хронической ЦСХ отметили улучшение МКОЗ с 0,2±0,2 до 0,09±0,15 через 3 месяца (p=0,01). Другое ретроспективное исследование Petkovsek с соавт. подтвердило анатомическое улучшение в течение первого года приёма эплеренона. Однако эти исследования имели малый размер выборки и нерандомизированный характер.
Помимо эплеренона, существуют противоречивые данные об эффективности других методов: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), перорального пропранолола и местных ингибиторов карбоангидразы (дорзоламид). Bahadorani с соавт. в ретроспективном исследовании показали, что у пациентов с впервые возникшей ЦСХ на фоне НПВП скорость уменьшения СРЖ была выше, чем в контрольной группе без лечения. В рандомизированном проспективном исследовании Chen с соавт. (120 пациентов) продемонстрирована эффективность перорального пропранолола (95% успеха) по сравнению с плацебо за 4-месячный период: полная ремиссия наступила через 1,9 месяца против 3,5 месяцев; рецидивы — 5,3% против 25,5%. В другом проспективном нерандомизированном исследовании 18 пациентов с хронической ЦСХ, получавших дорзоламид, показали значительное улучшение центральной толщины макулы по сравнению с 15 наблюдаемыми контрольными пациентами через 3 месяца; у 77,8% пациентов группы лечения достигнуто полное разрешение СРЖ против 40,0% в контроле (p=0,04).
Таким образом, достигнут многочисленный прогресс в классификации, диагностике и лечении ЦСХ. Классификация Международной группы по ЦСХ призвана стандартизировать описания, используемые офтальмологами по всему миру, и помогает установить стандартные рекомендации по лечению. Появление новой теории венозного застоя с использованием широкоугольной визуализации добавило понимание спектра этого заболевания. Однако остаются противоречия вокруг медикаментозного лечения ЦСХ. Фотодинамическая терапия продолжает оставаться основным методом лечения, хотя офтальмологи сообщают об успехах с различными методами, включая эплеренон, местный дорзоламид, НПВП и пероральный пропранолол.
