Современная хирургия катаракты в большинстве случаев является успешной процедурой. Достижения последних лет, включающие применение пред- и интраоперационных фармакологических протоколов в сочетании с оптимальным инструментарием, обеспечивают хорошую переносимость и эффективность вмешательств у подавляющего большинства пациентов.

Поддержание мидриаза и контроль послеоперационной боли и воспаления имеют решающее значение для безопасности и успеха операции по удалению катаракты и замене хрусталика. Адекватный мидриаз обычно достигается местным и/или интракамеральным введением антихолинергических средств, симпатомиметиков или их комбинации, при этом наиболее часто используемыми являются циклопентолат, тропикамид и фенилэфрин.

Воспаление глаз часто возникает после операции по удалению катаракты. Местные стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются, поскольку доказали свою эффективность в контроле послеоперационного воспаления и уменьшении боли. Также было показано, что местные НПВП помогают поддерживать расширение зрачка.

Достаточный мидриаз во время удаления катаракты критически важен для успешного исхода операции. Плохое расширение зрачка может привести к серьезным угрожающим зрению осложнениям, которые значительно увеличивают стоимость операции и снижают комфорт пациента. Мидриаз достигается с помощью антихолинергических и симпатомиметических препаратов. Фенилэфрин, агонист α1-адренорецепторов, эффективно расширяет зрачок при интракамеральном введении.

Кроме того, НПВП, такие как кеторолак, которые ингибируют синтез простагландинов, используются для уменьшения интраоперационного миоза, контроля боли и воспаления, связанных с операцией катаракты, а также для предотвращения развития кистозного макулярного отека после операции. Современная хирургия катаракты требует стабильного и адекватного мидриаза, сохраняющегося на протяжении всей процедуры, чтобы эффективно выполнить все этапы операции.

Хирург должен оценить качество расширения зрачка во время предоперационного обследования, и тщательный сбор анамнеза важен для снижения вероятности неожиданного интраоперационного миоза. Правильный мидриаз во время удаления катаракты и имплантации ИОЛ имеет решающее значение для достижения успешного хирургического результата, обеспечивая полную визуализацию операционного поля, хороший красный рефлекс и достаточное пространство для интраокулярных манипуляций хирургическими инструментами.

Плохое расширение зрачка может привести к серьезным осложнениям, угрожающим зрению, таким как разрывы передней или задней капсулы, потеря стекловидного тела и травма радужки во время операции, а также развитие кистозного макулярного отека или отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.

Однако определенные предоперационные факторы увеличивают вероятность осложнений при операции катаракты. С ними необходимо эффективно справляться, чтобы капсула оставалась интактной по завершении операции. Маленький зрачок представляет собой сложный случай для хирурга. В литературе описано несколько методик ведения пациентов с недостаточным мидриазом в сочетании с патологией цинновых связок — от фармакологических до хирургических стратегий, включающих механическое расширение зрачка.

Чтобы избежать осложнений, важно расширить зрачок, одновременно стабилизируя капсулу для сохранения ее целостности. При работе с пациентами, у которых наблюдается неадекватный мидриаз, а также ослабленные цинновы связки, авторы статьи полагались на использование кольца Malyugin Ring (MicroSurgical Technology [MST]) вместе с капсульными ретракторами MST Capsule Retractors, модификация Chang. Капсульные ретракторы полезны для преодоления слабости цинновых связок и поддержки экватора капсульного мешка. Однако в некоторых случаях возможно использование Malyugin Ring 2.0 для работы с маленьким зрачком и стабилизации капсульного мешка.

Клинический случай

В описанном случае рассматривается пациент 75 лет с катарактой, осложненной синдромом псевдоэксфолиации и субоптимальным расширением зрачка. Пациент принимал тамсулозин в течение нескольких лет для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Поскольку цинновы связки пациента были ослаблены, а хрусталик был подвижным во время капсулорексиса, стратегия заключалась в использовании Malyugin Ring 2.0 для работы с маленьким зрачком и стабилизации капсульного мешка. Для выполнения непрерывного криволинейного капсулорексиса использовались 23G щипцы Seibel Capsulorhexis Forceps (MST) с острым наконечником и линейкой для рексиса, обеспечивающие видимость и контроль во время процедуры.

Во многих случаях, связанных со слабым связочным аппаратом, отсутствие контртракции на капсулу может непреднамеренно привести к меньшему диаметру рексиса. Меньший рексис может не только увеличить риск повреждения края капсулы во время процедуры, но также может вызвать капсульный фимоз в послеоперационном периоде. Подход заключался в использовании Malyugin Ring для стабилизации капсульного мешка и расширения зрачка, поэтому рексис был увеличен, чтобы предотвратить повреждение капсулы, которое может произойти при захвате завитков Malyugin Ring краем капсулы.

Ядро хрусталика фиксировали чоппером, чтобы избежать чрезмерного движения. Кольцо Malyugin Ring 2.0 диаметром 7.0 мм было введено в переднюю камеру. Завитки устройства захватили радужку для ее поддержки и расширения, одновременно захватывая край передней капсулы. Это было выполнено бимануально: манипулятором Malyugin Ring в одной руке и микро-крючком, ретрагирующим край капсулы, в другой. В этих случаях достаточно фиксации до 3 завитков, так как при попытке использовать 4 может возникнуть слишком большая нагрузка на капсулу.

Поскольку использовалось только кольцо Malyugin Ring 2.0, стабильность экватора капсульного мешка была не такой, как при использовании капсульных крючков. Поэтому область с ослабленными цинновыми связками нуждалась в тщательном контроле. Один из вариантов — постоянно раздувать капсульный мешок дисперсивными офтальмологическими вязкоупругими устройствами для создания вязкоэластичной подушки и предотвращения аспирации экватора капсулы.

Затем было введено обычное капсульное tension ring, и последние фрагменты хрусталика были безопасно удалены путем стабилизации экватора капсульного мешка. После удаления кортикальных масс завитки Malyugin Ring были отсоединены от рексиса и перемещены на радужку для поддержания расширения зрачка. Когда передняя капсула была освобождена, в капсульный мешок имплантировали однокомпонентную ИОЛ. В конце кольцо было удалено из глаза, и суспензия триамцинолона ацетонида была введена в переднюю камеру для проверки возможного наличия нитей стекловидного тела.

Хирургам необходимо тщательно оценивать множество факторов, таких как размер зрачка, ригидность радужки, фиброз сфинктера и степень слабости цинновых связок. Malyugin Ring 2.0 отдельно или в сочетании с капсульными ретракторами помогает снизить сложность в этих случаях. Для хирургов ключевым моментом является выбор инструментов для хирургии катаракты при маленьком зрачке на основе характеристик радужки (например, дряблости или жесткости стромы, фиброза сфинктера).