Внутриглазное давление (ВГД) регулируется независимо от системного артериального давления (АД), и его контроль не эквивалентен управлению уровнем АД. Тем не менее, исследования показали, что пациенты с гипертензией имеют повышенный риск развития глаукомы. Чрезмерно высокое АД не оказывает благоприятного воздействия на течение глаукомного процесса.

Отдельной проблемой является гипотензия — для обеспечения адекватного кровотока в зрительном нерве уровень АД должен быть умеренным или не достигать критически низких значений. Согласно имеющимся данным, низкое перфузионное давление глаза (ОПП) рассматривается как значимый фактор риска развития глаукомы.

Перфузионное давление глаза представляет собой комплексный показатель, определяемый как разница между системным АД и ВГД. При низком АД и высоком ВГД затрудняется поступление крови в глаз, что ограничивает доставку кислорода и жизненно важных питательных веществ.

У пациентов с гипертензией, получающих гипотензивную терапию, в ночное время могут регистрироваться эпизоды чрезмерно низкого АД. Снижение кровотока в глазу и зрительном нерве вследствие этого способно привести к повреждению диска зрительного нерва.

Продолжаются исследования влияния гемодинамики на ишемию зрительного нерва. В настоящее время установлена прямая корреляция между различными типами глаукомы и снижением кровотока в сосудах зрительного нерва.

Несмотря на то что ВГД остается одним из основных факторов риска развития глаукомы, очевидно, что дополнительные механизмы могут существенно влиять на возникновение и прогрессирование заболевания.

Системное АД является клинически модифицируемым фактором риска, привлекающим все больше внимания, поскольку открывает возможности для разработки новых терапевтических подходов, не ограничивающихся только снижением ВГД.

Взаимодействие между АД и ВГД определяет величину перфузионного давления глаза, которое регулирует кровоснабжение зрительного нерва.

Если ОПП играет более важную роль в повреждении ганглиозных клеток, чем само ВГД, то гипотензия должна усиливать негативные последствия повышения ВГД, тогда как гипертензия — оказывать защитный эффект.

Эпидемиологические исследования приводят к противоречивым выводам относительно вклада системной гипертензии в возникновение и прогрессирование глаукомы. Согласно наиболее актуальным данным, глаукома чаще встречается у лиц с крайними значениями АД — как низкими, так и высокими.

Логично предположить, что у людей с гипотензией снижается ОПП и, следовательно, уменьшается кровоток. Однако объяснение повышенного риска у пациентов с гипертензией представляет большую сложность.

Полученные результаты могут быть следствием хронической дисрегуляции сосудистого тонуса, развивающейся при длительной гипертензии. Это снижает устойчивость ретинального кровотока к колебаниям перфузионного давления глаза.

Глаукома не является системным заболеванием per se, однако известно, что она имеет системные факторы риска. Сосудистое русло самого зрительного нерва играет ключевую роль во взаимодействии между глаукомой и организмом человека.

Примерно 1 миллион ганглиозных клеток, формирующих зрительный нерв, подобно другим клеткам, нуждаются в дыхании и потреблении энергии для выживания. Хотя это упрощает сложные процессы, утверждение остается в значительной степени верным.

Клетки зрительного нерва зависят от кровеносной системы в отношении дыхания и поступления глюкозы, необходимых для синтеза аденозинтрифосфата (АТФ). Следовательно, любое повреждение системы кровообращения потенциально способно нанести вред зрительным нейронам.

Факторы риска

Например, сахарный диабет давно признан фактором риска открытоугольной глаукомы. В настоящее время имеется больше доказательств в поддержку этой связи, чем когда-либо прежде.

Взаимосвязь между АД и глаукомой изучается уже длительное время. Низкое АД связывают с развитием открытоугольной глаукомы, особенно при так называемой глаукоме нормального давления.

В свете недавней публикации пересмотренных рекомендаций по АД, разработанных Американским колледжем кардиологии (American College of Cardiology) и Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association), целесообразно оценить связь между АД и глаукомой и рассмотреть роль оптометристов.

Данные клинических исследований

В исследовании, проведенном в 2018 году и опубликованном в American Journal of Hypertension, была выявлена нелинейная зависимость между наличием глаукомы и системным АД. Авторы исследования пришли к выводу, что взаимосвязь имеет U-образную форму.

Это означает, что заболеваемость глаукомой повышалась как у пациентов с низким, так и с высоким АД. В исследование были включены 4137 взрослых в возрасте 40 лет и старше, участвовавших в Национальных обследованиях здоровья и питания (NHANES) с 2005 по 2008 год.

В общей выборке распространенность глаукомы составила 1,2%. Для оценки связи между этими двумя хроническими заболеваниями использовались отдельные показатели: систолическое и диастолическое АД.

У участников, не принимавших антигипертензивные препараты, повышенный риск глаукомы наблюдался как при высоком систолическом АД (более или равно 161 мм рт. ст.), так и при низком систолическом АД (менее или равно 110 мм рт. ст.).

Аналогичным образом, как высокое, так и низкое диастолическое АД увеличивало риск глаукомы (более или равно 91 мм рт. ст. или менее или равно 60 мм рт. ст. соответственно).

Наименьшая распространенность глаукомы была зафиксирована у участников исследования с систолическим АД в диапазоне от 111 до 120 мм рт. ст. и диастолическим АД от 81 до 90 мм рт. ст.

Это исследование предполагает, что в отношении глаукомы существует оптимальный диапазон АД, так называемый «золотой уровень».

Низкое АД может вызывать ишемию зрительного нерва и снижать перфузионное давление глаза — как естественным путем, так и в результате чрезмерного лечения гипертензии. Этот аспект может быть особенно важен в контексте глаукомы нормального давления.

С другой стороны, системная гипертензия часто приводит к артериосклерозу, который может снижать кровоток в зрительном нерве, даже если в краткосрочной перспективе это не представляет угрозы.

Дискуссионный характер связи

Связь между системной гипертензией и глаукомой всегда была предметом дискуссий. Например, в Барбадосском исследовании глаз (Barbados Eye Studies) 2008 года была выявлена потенциальная связь между системной гипертензией и более низкой частотой глаукомы.

Согласно более позднему исследованию, опубликованному в 2014 году, предполагается, что системная гипертензия может влиять на развитие офтальмогипертензии.

Практическое применение

Учитывая, что современные исследования показывают: оптимальным для пациента является диапазон АД, который не является ни слишком высоким, ни слишком низким, возникает вопрос, что могут сделать специалисты по уходу за зрением с этими знаниями.

Измерение АД пациента в рамках обследования на глаукому — это простой и безболезненный метод определить наличие или отсутствие дополнительного фактора риска развития заболевания, если оптометристы еще не делают этого.

Ошибочно предполагать, что только потому, что пациент принимает пероральный антигипертензивный препарат, его АД находится «под контролем». На самом деле прием пероральных антигипертензивных средств является частой причиной гипотензии.

Известно, что неселективные бета-блокаторы, такие как тимолол (Timoptic, Betimol; Alcon), имеют в своем профиле побочных эффектов системную гипотензию и брадикардию, помимо того факта, что низкое АД само по себе может способствовать развитию глаукомы.

Оптометристы, ведущие пациентов с глаукомой, могут контролировать безопасность пациентов и выявлять потенциально скрытые факторы, отслеживая такие показатели, как системное АД.