Географическая атрофия (ГА) может сосуществовать с экссудативной формой заболевания, прогрессировать по атипичным путям и в редких случаях вовсе не быть связанной с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Эти возможности стали основой недавнего клинического форума Ophthalmology Times, где Яша С. Моди, доктор медицины, магистр наук в области здравоохранения, заместитель заведующего отделением офтальмологии в Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital (в составе Northwell Health, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк), выступил модератором и представителем клинических случаев, направляя дискуссию о выявлении ГА и сроках лечения на примере трёх пациентов.


Одновременное лечение ГА и экссудативной формы


Первый случай касался пациента с подтверждённой методом аутофлуоресценции глазного дна ГА, не затрагивающей фовеа, на одном глазу, в то время как на другом глазу наблюдалось кровоизлияние, указывающее на прогрессирование до одновременного экссудативного ВМД и ГА. Моди отметил, что этот случай поднимает вопрос о том, следует ли лечить обе формы — экссудативную и атрофическую — одновременно.


По словам Моди, большинство клинических испытаний исключали пациентов с экссудативной формой и ГА на момент включения. Однако в рамках программ фазы 3 допускалось продолжение лечения ГА в сочетании с анти-VEGF-терапией для пациентов, у которых заболевание конвертировалось в ходе исследования.


«Этот случай выходит за рамки того, с чем мы сталкиваемся в клинических испытаниях, но это пациент, который встречается в реальной практике», — сказал он, добавив, что лечение обоих состояний является разумным подходом. Дальнейшая визуализация показала наличие неоваскуляризации 1 типа без жидкости на исходном уровне наряду с ГА, и у пациента быстро развилась экссудативная форма после начала антикомплементарной терапии — эффект, также отмеченный в пост-хок анализах исследований фазы 3 DERBY (NCT03525600) и OAKS (NCT03525613). Моди отметил, что оптическая когерентная томография-ангиография может помочь подтвердить неоваскуляризацию 1 типа на исходном уровне, и сослался на работы К. Бейли Фройнда, доктора медицины, и Эмили Чу, доктора медицины, показывающие, что субфовеальная неоваскуляризация 1 типа без жидкости может оказывать защитное действие против прогрессирования атрофии в этой области.


Выявление прогрессирования до наступления атрофии


Второй случай касался пациента с признаками высокого риска промежуточной ВМД, включая крупную друзу и пигментные изменения, у которого по калькулятору AREDS (исследование фазы 3; NCT00000145) пятилетний риск конверсии в экссудативную форму составил примерно 50%. У пациента действительно произошла конверсия с развитием отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), которая уплощилась на фоне лечения, однако лежащая в основе друзеноидная ОПЭ в течение последующих лет коллапсировала в зону атрофии.


Моди отметил, что такой паттерн прогрессирования — от ОПЭ к миграции пигмента, затем к хориоидальной гипертрансмиссии и, наконец, к коллапсу — не соответствует классической картине ГА, распространяющейся вокруг фовеа и в неё. Он отметил, что ключевые исследования требовали минимального размера ГА для включения, но неполная атрофия пигментного эпителия и наружных слоёв сетчатки — предшествующая стадия — является сильным предиктором прогрессирования до полной атрофии, определяющей ГА. «Наша терапевтическая парадигма должна быть сосредоточена на попытке лечить этих пациентов на более ранней стадии, до того как они перейдут к прогрессированию и коллапсу», — сказал он.


Моди отметил, что хотел бы видеть движение области в сторону более раннего вмешательства при ВМД в целом, с лечением пациентов на стадии высокого риска промежуточной ВМД до того, как друзеноидная ОПЭ получит возможность коллапсировать в атрофию. «Как только у кого-то появляется ГА, мы не можем остановить это прогрессирование», — сказал он. «Всё, что мы можем сделать в лучшем случае, — это замедлить прогрессирование, а затем надеяться, что прогрессирование в сторону фовеа будет меньше на фоне терапии по сравнению с естественным течением».


Когда ГА — не ВМД


Третий случай был представлен молодым пациентом с обширной ГА и отсутствием друз, что, по словам Моди, в условиях загруженной клиники легко было бы отнести к запущенной ВМД. Возраст пациента относительно степени атрофии побудил к более широкому обследованию, которое выявило потерю слуха и диабет, соответствующие матерински наследуемому диабету и глухоте — митохондриальному заболеванию.


«Эти пациенты в идеале должны были быть исключены из исследований DERBY и OAKS», — сказал Моди, имея в виду пациентов, у которых ГА обусловлена не-ВМД-причинами, отметив, что существует мало доказательств для руководства лечением этой популяции. Этот случай, добавил он, напоминает, что не каждый случай ГА объясняется ВМД.


Контроль объёма инъекции и внутриглазного давления


Дискуссия также затронула большие объёмы инъекций — 0,1 мл, — используемые с некоторыми методами терапии ГА, и способы управления возникающим скачком внутриглазного давления. Участники поднимали вопрос об использовании капель, снижающих ВГД, перед инъекцией или о мягком нажатии на глаз для облегчения оттока жидкости. Моди сказал, что bilateral большие объёмные инъекции представляют сложность для пациентов, хотя отметил, что некоторые участники форума выполняют их регулярно, что показалось ему примечательным.