Ретинальная визуализация и связь «глаз—мозг»: интервью с Шэрон Фекрат

Шэрон Фекрат (Sharon Fekrat), MD, FACS, FASRS, — профессор офтальмологии, неврологии и хирургии в Медицинской школе Университета Дьюка, а также основатель и руководитель исследовательской группы iMIND — междисциплинарной научной программы, оценивающей ретинальную визуализацию как биомаркер неврологического здоровья. Её работа охватывает болезнь Альцгеймера, деменцию с тельцами Леви, черепно-мозговую травму (ЧМТ) и другие нейродегенеративные и нейроваскулярные состояния; на сегодняшний день в исследованиях участвуют более 2000 человек.

В недавней беседе с Eye Care Network и Optometry Times она обсудила текущую и потенциальную роль ретинальной визуализации при церебральном зрительном нарушении (CVI), то, как связь «глаз—мозг» может повлиять на будущую клиническую подготовку и маршруты направления пациентов, а также то, какие открытия она надеется увидеть в этой области.

Какую роль ретинальная визуализация может играть в диагностике и понимании церебрального зрительного нарушения (CVI)?

Шэрон Фекрат: Ретинальная визуализация не может напрямую диагностировать CVI, поскольку дисфункция локализуется в задних зрительных путях и корковых зрительных сетях мозга — за пределами того, что способна визуализировать любая ретинальная визуализация. У пациента с CVI может быть полностью нормальный осмотр глаза и нормальная OCT. Тем не менее ретинальная визуализация может помочь в нескольких отношениях.

Во-первых, она помогает исключить ocular или офтальмологическую причину зрительного нарушения, что особенно полезно у пациентов, которые не могут выполнить исследование остроты зрения, периметрию или электрофизиологическое исследование. Во-вторых, повреждение позади глаза иногда вызывает ретроградную дегенерацию, видимую при визуализации зрительного нерва, например истончение слоя нервных волокон сетчатки, — своего рода нижележащий структурный сигнал повреждения в другом месте зрительного пути. В-третьих, у детей, родившихся недоношенными или имеющих аномалии развития мозга, измерения сетчатки и зрительного нерва со временем могут выявить отклонения, помогающие охарактеризовать более широкое повреждение мозга в сочетании с нейровизуализацией и функциональной оценкой зрения. OCT — дополнительный тест при CVI, но не диагностический.

Можете рассказать о происхождении и целях исследовательской программы iMIND?

Фекрат: iMIND началась в 2017 году после того, как я увидела в клинике пару 96-летних однояйцевых близнецов. Один был когнитивно нормальным, у другого была продвинутая болезнь Альцгеймера. Поскольку у них была одна и та же ДНК, я захотела визуализировать их сетчатки, чтобы увидеть, есть ли различия, — и они были: у близнеца с болезнью Альцгеймера наблюдалось снижение плотности сосудов и плотности перфузии в макуле. Это наблюдение и привело к созданию iMIND.

Мы изучаем несколько заболеваний, потому что это позволяет задать два важных вопроса: есть ли общие ретинальные находки при нейродегенеративных, нейроваскулярных и нейрокогнитивных расстройствах и существуют ли специфические для заболевания паттерны, которые могли бы помочь отличить, например, болезнь Альцгеймера от деменции с тельцами Леви или лобно-височной деменции.

Я не думаю, что ретинальная визуализация станет самостоятельным диагностическим инструментом. Скорее, она будет одной из частей более широкой системы, включающей неврологический осмотр, плазменные биомаркеры, нейрокогнитивное тестирование, генетику и визуализацию мозга, при этом ИИ и машинное обучение помогут извлечь из этих изображений информацию, которую мы сами, возможно, не способны увидеть.

Как черепно-мозговая травма вписывается в это исследование и что удалось выяснить?

Фекрат: ЧМТ — важная модель связи «мозг—глаз», в некотором смысле похожая на CVI, поскольку люди могут жить с ЧМТ, и это не всегда очевидно. ЧМТ включает как немедленные, так и более хронические изменения в мозге, включая изменения кровотока и воспаление, и у многих пациентов сохраняются стойкие, трудноопределимые зрительные симптомы, а не просто размытое зрение.

В нашем исследовании мы визуализировали 36 пациентов с ЧМТ, преимущественно лёгкой, и 36 контрольных участников, сопоставимых по возрасту и полу, что составило около 60 глаз в группе ЧМТ и около 70 в контрольной группе. Большинство пациентов были визуализированы спустя годы после травмы, а не остро. Мы обнаружили снижение плотности сосудов и плотности перфузии в макуле — паттерн, аналогичный тому, что наблюдался при других нейродегенеративных состояниях, которые мы изучали. Эта работа, как и большинство наших исследований на сегодняшний день, была кросс-секционной, а не лонгитюдной, и я думаю, что лонгитюдные исследования расскажут нам гораздо больше о сроках и последовательности этих изменений.

Как человек, обучающий fellows и резидентов, вы думаете, как офтальмологическое и оптометрическое образование могло бы эволюционировать, чтобы лучше подготовить клиницистов к распознаванию зрительных состояний, связанных с мозгом, а не только структурных или рефракционных заболеваний глаза?

Фекрат: Обучающиеся сначала должны понимать нормальную анатомию и функцию, прежде чем смогут понимать патологические состояния, а затем им нужно изучить весь спектр глазных заболеваний — как изолированных ocular состояний, так и связанных с системным здоровьем.

Особенно для резидентов-офтальмологов требования к освоению хирургии и лазерных методик означают, что понимание того, как мозг влияет на сетчатку и зрительный нерв, tends to become a secondary focus until there's something more tangible to offer patients. Я думаю, этот интерес чаще развивается во время fellowship, особенно нейроофтальмологического fellowship, которое привлекает обучающихся как из офтальмологических, так и из неврологических резидентур.

Когда general optometrist или офтальмолог должен заподозрить, что зрительная жалоба пациента может иметь неврологическое происхождение и требует направления?

Фекрат: Если у пациента есть жалобы на зрительное восприятие при нормальной остроте зрения, например 20/20 по таблице, и нормальном полном осмотре глаза, тогда клиницистам следует начать рассматривать причину, связанную с мозгом, а не игнорировать жалобу. Именно в этот момент дальнейшее обследование, например нейровизуализация, становится уместным, а не опциональным.

Какое одно сообщение вы хотите, чтобы специалисты по уходу за глазами вынесли о связи «мозг—глаз»?

Фекрат: Будущее светлое. Мы всё ещё многого не понимаем в связи «глаз—мозг», но растёт признание того, что изменения в сетчатке и зрительном нерве отражают то, что происходит в мозге. С взрывным развитием технологий высокоразрешающей ретинальной визуализации и применением ИИ, я думаю, мы откроем вещи, о существовании которых даже не предполагали.