Синдром сухого глаза (ССГ) возникает, когда слезная пленка не способна обеспечить адекватное увлажнение роговицы. Причинами могут быть либо недостаточная продукция слезы (вододефицитная форма), либо нарушение качества слезной пленки, чаще всего вследствие дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ). ДМЖ является более распространенной причиной развития ССГ. При оптимальной продукции слезы на ее поверхности присутствует липидный слой, предотвращающий чрезмерное испарение; этот слой вырабатывается мейбомиевыми железами глаза. Блокировка этих желез приводит к снижению секреции защитного липидного слоя и ускоренному испарению слезы.
Причины ночного усиления сухости
Многие пациенты с ССГ отмечают обострение симптомов в ночное время и сразу после пробуждения. Наиболее частой причиной ночной сухости является лагофтальм — состояние, при котором веки смыкаются не полностью во время сна. В результате часть передней поверхности глаза остается открытой в течение длительного времени, что ведет к нарушению трофики или повреждению роговицы. Пострадавшие обычно просыпаются с раздраженными, покрасневшими глазами и испытывают выраженный дискомфорт. В легких случаях затрагивается лишь небольшой участок нижней части роговицы, в тяжелых — возможно повреждение обширной зоны глазной поверхности. Офтальмолог может выявить лагофтальм во время планового осмотра, обнаружив характерный участок раздражения в нижней части глаза.
Согласно альтернативной теории, определенную роль играет изменение метаболизма организма в ночное время: перед сном температура тела снижается на 1–2 градуса, замедляется обмен веществ, кровообращение и продукция слезы, вследствие чего к глазу поступает меньше питательных веществ.
Высокая осведомленность и клинические аспекты
Осведомленность о высокой распространенности ССГ, его влиянии на качество жизни и сложностях лечения значительно возросла за последние десятилетия. Существенный прогресс в достижении единого понимания фундаментальных причин заболевания, системной диагностики и поэтапного подхода к терапии обеспечили два знаковых отчета Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) — DEWS I и DEWS II. Однако следование стандартизированным рекомендациям иногда приводит к шаблонному ведению пациентов, недостаточно тщательному сбору анамнеза и игнорированию тонких клинических находок.
Большинство пациентов получают значительную пользу от базовых этапов лечения, часто принимая улучшение, но сохранение остаточных симптомов как неизбежность. Тем не менее это не равноценно предоставлению наиболее полной и адекватной помощи. У некоторых пациентов с ССГ симптомы ухудшаются в ночное время или после пробуждения, даже на фоне регулярного использования теплых компрессов, массажа и очищения век, консервант-свободных увлажняющих капель и пероральных добавок омега-3. Ночную сухость следует рассматривать как отдельную клиническую сущность. Офтальмологам необходимо дифференцировать ухудшение симптомов сухости во второй половине дня (обычно связанное со зрительной нагрузкой) и ухудшение симптомов после засыпания и утром. Первое характерно для всех пациентов с ССГ, второе чаще связано именно с ночной сухостью.
У молодых здоровых пациентов компенсаторные механизмы справляются с ночным снижением продукции слезы и замедлением метаболизма, но пациенты с уже существующим ССГ или пожилые имеют меньший резерв, что приводит к усилению симптомов. У пациентов с нижним линейным окрашиванием роговицы и конъюнктивы, несмотря на соблюдение терапии, важно учитывать два ключевых момента. При выраженном, плохо контролируемом воспалении края века это окрашивание может быть следствием токсического воздействия нижнего века на глазную поверхность. Однако необходимо активно рассматривать возможность ночного лагофтальма и целенаправленно искать его признаки.
Хотя тяжелый лагофтальм может потребовать хирургического вмешательства, большинству пациентов оно не нужно. Простые упражнения для активного, плотного смыкания век и массаж верхнего века для улучшения зажмуривания могут быстро дать субъективное и объективное улучшение. Использование пластыря или ленты для удержания век сомкнутыми ночью может быть эффективным, но часто непрактично для пожилых, которым требуется вставать ночью. Для этих пациентов применение мазей на ночь может переломить ситуацию в пользу контроля над симптомами. Мази обладают высокой вязкостью и длительным временем пребывания на глазной поверхности, покрывая ее и способствуя слипанию век. Однако это же свойство может создавать проблемы при длительном контакте нежелательных веществ с уже compromised глазной поверхностью. Необходимость выбора консервант-свободного варианта очевидна. Большинство мазей имеют парафиновую основу, обеспечивающую эффективную смазку с очень низким риском побочных реакций. Некоторые могут содержать ланолин, который, как считается, способствует всасыванию водной фазы и снижает испарение, но также является потенциальным аллергеном. Фосфатов следует избегать, поскольку риск кальцификации при длительном контакте с мазью возрастает. Добавление витамина А (естественного компонента слезной пленки, важного для здоровья слизистых оболочек и бокаловидных клеток), вероятно, способствует восстановлению compromised глазной поверхности.
Врачи неизменно подчеркивают пациентам важность последовательного и эффективного режима гигиены век, особенно в контексте использования мази, чтобы минимизировать риск накопления отложений на compromised краях век и тем самым оптимизировать долгосрочный успех и переносимость лечения.
