В выпуске NeuroOp Guru, подготовленном совместно с Ophthalmology Times, ведущий Эндрю Г. Ли (Andrew G. Lee, MD) беседует с Дрю Кэри (Drew Carey, MD) о проспективном исследовании визуальной безопасности стен-тов с потоковым перенаправлением, применяемых для лечения аневризм каротидно-офтальмического сегмента.1


Ли — заведующий Институтом глаза Блантона при Хьюстонском методистском госпитале, профессор офтальмологии, неврологии и нейрохирургии Медицинского колледжа Вейл Корнелл. Кэри — профессор офтальмологии имени Нила Р. Миллера в отделении нейроофтальмологии Института глаза Уилмера при Медицинской школе Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд.


Менее инвазивный метод с ограниченными данными о зрении


Кэри пояснил, что традиционным методом лечения внутричерепной аневризмы была краниотомия, при которой нейрохирург устанавливал клипсу вокруг аневризмы, чтобы исключить её из кровотока и снизить риск разрыва. По мере развития внутрисосудистых методов у специалистов по сосудистой хирургии появились стенты, которые «направляют поток мимо аневризмы, так что кровь в неё не поступает, снижая давление в сосуде и риск разрыва».


Пациенты избегают краниотомии и легче восстанавливаются, отметил Кэри, а менее инвазивный подход вблизи глазной артерии потенциально выгоден. Тем не менее «это относительно новая процедура, и данных о безопасности для зрения опубликовано немного».


Что показал мониторинг


В одноцентровом исследовании проспективно отслеживалось зрение пациентов с помощью систематического офтальмологического обследования, включая оптическую когерентную томографию (ОКТ) и ОКТ-ангиографию (ОКТА), до процедуры, а также через 15 дней и 6 месяцев после неё. При выявлении отклонений выполнялись флюоресцеиновая и индоцианиновая зелёная (ICG) ангиография. В исследование вошли 25 пациентов, 92% из них женщины, в возрасте от 36 до 76 лет.1


Ретинальные события возникли у 24% пациентов, «но ни у одного из них не было функционального нарушения зрения», сказал Кэри. Наиболее частой находкой были ватообразные очаги — у 6 пациентов (24%), ретинальные кровоизлияния — у 3 (12,5%), у части пациентов отмечались оба признака. ОКТА не выявила изменений, что, по словам Кэри, свидетельствует об отсутствии нарушения кровотока по каротидной или глазной артерии к орбите и глазному яблоку. К 6 месяцам, как сообщили авторы, все клинические события разрешились, а показатели ОКТ вернулись к норме.1


Микроэмболия, а не окклюзия


Отвечая на вопрос Ли о том, что означают эти находки, Кэри сказал: «Я думаю, то, что мы видим на этой картине, — это последствия микроэмболии». У пациентов после каротидной реваскуляризации могут возникать эмболические выбросы в мозг и глаз, поэтому неудивительно, что внутрисосудистая процедура в офтальмическом сегменте каротидной артерии высвобождает микроэмболы. На фотографии глазного дна, где видно множество ватообразных очагов и ретинальных кровоизлияний, материал, вероятно, представляет собой тромбоцитарные тромбы с фибрином, а ICG-ангиография показала хориоидальную перфузию с микроэмболами. «Но хорошая новость в том, что они очень маленькие», — сказал он.


Кэри добавил, что кровоизлияния нередко сопутствуют небольшим тромбоэмболическим событиям. Ишемия в очень мелких сосудах обычно приводит к ватообразным очагам, но некоторые из этих сосудов также пропускают эритроциты. Кровоизлияния с белым центром классически наблюдаются при микроэмболической болезни, например пятна Рота при бактериальном эндокардите.


Что говорить пациентам


Ни у одного пациента не было окклюзии центральной артерии сетчатки, окклюзии ветви артерии сетчатки или глазного ишемического синдрома, а проверка остроты зрения и полей зрения не показала значимых дефицитов, сказал Кэри. Поскольку аневризма потенциально угрожает жизни, польза, вероятно, перевешивает риски.


По словам Кэри, главный вывод исследования — «эти процедуры безопасны». Для пациента, который спрашивает, выбрать ли стент с потоковым перенаправлением или краниотомию с клипированием, «с точки зрения зрительной функции это безопасно и является разумным вариантом для наших пациентов». Пациентам, осмотренным в первые 15 дней после процедуры, он советует: «не пугайтесь, если увидите ватообразные очаги или ретинальные кровоизлияния. Это ожидаемо».


Литература


Simon C, Barrot V, Mortemousque G, et al. Retinal impact of flow-diverting stents in the treatment of carotid-ophthalmic artery aneurysms. J Neuroophthalmol. 2026;46(3):317-323. doi:10.1097/WNO.0000000000002396