Ревматоидный артрит (РА) представляет собой аутоиммунное заболевание, которое развивается у женщин значительно чаще, чем у мужчин, с соотношением 3:1.


РА и орган зрения


Во время офтальмологического обследования наиболее частыми глазными проявлениями при РА и других ревматических заболеваниях являются синдром сухого глаза и вторичный синдром Шегрена. Синдром сухого глаза при РА возникает вследствие дефицита водного компонента слезы из-за опосредованного иммунной системой разрушения слезных желез. К симптомам относятся жжение, гиперемия, фотофобия, ощущение инородного тела и колебания остроты зрения.


Склерит, являющийся следующим по частоте проявлением после синдрома сухого глаза, может поражать передний отдел глаза (передний склерит). Поскольку склера представляет собой плотную соединительную ткань, которая распространяется к заднему полюсу глаза и прилегает к зрительному нерву, возможно также развитие заднего склерита. Важно отметить, что склерит влияет на сосуды сетчатки, вызывая накопление жидкости и потенциально приводя к слепоте.


Нарушения зрения при РА тесно связаны со значительным снижением качества жизни и могут усугублять проблемы, связанные с физической активностью. Следовательно, это может привести к серьезным осложнениям в лечении основного заболевания. Также важно отметить, что глазные заболевания могут предшествовать возникновению воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, а также поражению органов при системных заболеваниях соединительной ткани. Поэтому внимание к глазным симптомам может способствовать ранней диагностике и улучшению прогноза для пациента. По вышеуказанным причинам глазные патологии должны тщательно учитываться в рутинной ревматологической практике.


Как и суставы, склера и роговица содержат протеогликаны и коллаген. Это гистологическое сходство, вероятно, объясняет многие глазные проявления РА. Глазные состояния, ассоциированные с РА, имеют общие патологические признаки с васкулитом, которые могут включать окклюзию сосудов, инфильтрацию и фибриноидный некроз. В патологический процесс вовлечены отложение иммунных комплексов, секреция коллагеназ (например, матриксных металлопротеиназ) макрофагами и нейтрофилами, выработка цитокинов, активация комплемента и образование аутоантител.


Помимо синдрома сухого глаза и склерита, к другим распространенным глазным проявлениям РА относятся эписклерит, увеит, кератит, ретинальный васкулит, воспаление слезной железы (редко) и неврит зрительного нерва.


Дифференциальная диагностика синдрома сухого глаза и синдрома сухого глаза при РА в клинической практике


Тщательный сбор анамнеза пациента имеет первостепенное значение для постановки правильного диагноза. Пациенты могут упоминать утреннюю скованность, которая может быть фактором в диагностике РА. Ревматоидный артрит является клиническим диагнозом, который подтверждается лабораторными показателями и результатами рентгенологических исследований, последние из которых могут демонстрировать эрозию суставов. Диагноз РА должен соответствовать минимальному набору диагностических критериев при клиническом обследовании и сборе анамнеза.


Во время обследования задаются конкретные вопросы о двустороннем характере боли и припухлости в суставах, степени выраженности утренней скованности по сравнению с более поздним временем дня при физической активности, наличии скованности продолжительностью около 45 минут утром и наличии скованности более 6 недель. При положительных ответах следующим шагом является лабораторное тестирование после ревматологической оценки и рентгенографии.


Следует отметить, что не у всех пациентов с синдромом сухого глаза имеется РА. У тех, кто страдает РА, могут быть воспалены слезные железы или добавочные слезные железы конъюнктивы. Проблемы с выработкой слезы возникают при РА, в отличие от испарительного синдрома сухого глаза. И наоборот, РА может развиваться без вовлечения глаз в патологический процесс.


Лечение


Пациентам с синдромом сухого глаза, ассоциированным с РА, назначается местный кортикостероид, такой как Lotemax (лотепреднола этабонат, Bausch & Lomb), с постепенной отменой в течение 1 месяца, а также Restasis (циклоспорин, AbbVie, Inc.) или Xiidra (лифитеграст, Bausch & Lomb), которые можно использовать в долгосрочной перспективе для воздействия на поверхность глаза и стимуляции выработки слезы.


Также могут быть назначены системные иммуносупрессивные препараты для лечения склерита или ретинального васкулита.


Клинический случай


Описан случай женщины, обратившейся со склеритом, что явно указывало на неконтролируемый РА. Пациентка передвигалась с тростью из-за состояния суставов, а ее кисти были сильно деформированы. У таких пациентов повышен риск сердечно-сосудистой смерти и осложнений. Пациентка была направлена к ревматологу с рекомендацией лечения препаратом ритуксимаб (Rituxan, Biogen и Genentech) для купирования склерита и РА. Препарат действует путем истощения В-клеток, являющихся частью иммунной системы. Пациентка продемонстрировала немедленный ответ на терапию и к моменту следующего визита уже не нуждалась в трости для ходьбы.


Пациенты имеют возможность получить образовательную информацию на сайте медицинской практики (https://www.hopkinsmedicine.org/wilmer/services/ocular-immunology). Также налажено сотрудничество с ревматологом, который может направлять пациентов с РА до развития явного глазного вовлечения.


Подчеркивается важность своевременного обращения за медицинской помощью. Если у пациентов имеется РА или любое аутоиммунное или ревматологическое заболевание, и они замечают какие-либо изменения зрения, боль или покраснение, им необходимо обратиться к офтальмологу или ревматологу. Во многих случаях им будет поставлен диагноз «синдром сухого глаза», но в других ситуациях более сложный сценарий может привести к слепоте.