Темы и комментарии пользователя Глазастый
Уважаемый наш безымянный Гость!
Да я живу в провинции, но это всего 340 км от Москвы. Что, вы говорите про методичку Кондратенко Ю.Н.. Сначала надо статью внимательно прочитать (авторы Кондратенко Ю.Н. Чумак Н.В.), а потом делать выводы.
___________________________________________________________
Если вам известны принципиально новые методы, выкладывайте, не стесняйтесь (всем).
Это можно сказать и не исследование, а клинический опыт.
«Нет контрольной группы»
Как вы себе представляете экспериментировать с эндофтальмитом?
Обычно, если случилось это осложнение, делается все, что бы какое то зрение сохранить.
Некоторые предложения, особенно касающиеся профилактики, можно было бы взять на вооружение во многих клиниках России.
Да, было бы всем интересно, если бы выложили свежие исследования и клинический опыт запада.
____________________________________________________________ Знать бы как ведут пациентов в «Эксемере»?
PanOptic, как заявляют производители панорамный офтальмоскоп с углом обзора ч/з узкий зрачок 25-30° и увеличением на 26% большим чем у стандартного коаксиального. Соответствует ли это действительности? Не маркетинговый ли это ход? И на сколько он удобен? Вот в чем вопрос.
«В венозную систему попадает вообще очень незначительная часть ВВ, основной объем диффундирует через супрахориоидальное пространство и склеру в ткани орбиты».
Я имел в виду венозную систему, как конечную структуру.
Но вы все-таки не указали по первому вопросу подробно, движение ВВ от начало до конца (как ВВ попадает в супрахориоидальное пространство). Вы не хотите конкретизировать «свою» теорию! И из вашего изречения я делаю вывод, что ВВ проникает в супрахориоидальное через увеосклеральный путь, а далее через склеру в орбиту!?
«Развитие гидрофтальма объясняется (прежде всего) морфологическими особенностями склеры, необычайной плотностью ее поверхностных слоев».
У детей необычайная плотность ???
Хотелось бы увидеть ссылки на исследования.
P.S. Этот диалог может продолжаться до бесконечности, если мы не будем подтверждать свои высказывания вескими аргументами!
Уважаемый Васильевич!
Ответьте, пожалуйста, мне на несколько вопросов в свете «своей» теории:
1. Циркуляция ВВ: от момента ее продукции до попадания в венозную систему (какие структуры проходит, и каким образом это происходит).
Объясните явления:
2. острого приступа при з/угольной глаукоме.
3. Гидрофтальма при первичной врожденной глаукоме.
«этот простой изложенный мной тезис о роли склеры уже лет десять как используется в хирургической технике»
4. Что вы имеете ввиду, конкретно?
Уважаемый!
Линзы это хорошо, но иногда он нужен в кармане.
Tzena ot proizvoditelya- 845$. S dostavkoi i nakrutkami viidet okolo 1000$. Ispolzovat' direct ophthalmoscope v ophthalmologii za rubezhom ne prinyato: ispolzuut ego tolko neurologi i studenti. Kupite lucshe linzi 90 i 78 dioptrii k schelevoi lampe.
В России в основном для осмотра центральных отделов глазного дна пользуются прямыми офтальмомкопами, в чем преимущества использования линз.
Новичок.
Уважаемые коллеги!
Я работаю на базе провинциальной областной клинической больницы. И как во многих других больницах, у нас обеспечение современными л.с., не на высшем уровне (не имеем Макситрол; Тобрекс, максидекс; тобрадекс). Но при всем при этом (подготовка за 1 день до операции Сульфацил натрия 20%, Левомицетин 0,25- 6 раз в день, по завершению операции дексаметазон 0,004-0,5 ml +гентамицин 0,04-0,5ml п/к. В послеоперационном периоде, Сульфацил на-трия + Левомицетин + Дексаметазон - 6 раз. Атропин 1%., но мы строго соблюдаем асептику-антисептику), эндофтальмит можно сказать казуистика. Кстати NaCl 0.9% не понятно какого качества (иногда флаконы с осадком попадаются)
Алкон на рынке более 50 лет, работает только на офтальмологию, является номер 1 в мире, и вот так порочить его имя чревато послед-ствиями. Я на много больше доверяю АЛКОНовскому контролю ка-чества, чем какому то СЭН, учитывая, что у нас почти все продается и покупается!!! Это всего лишь мое мнение!
Я не являюсь автором этой статьи, и чтобы не нарушать авторские права, я представляю ее полном объеме!
Этот доклад представили Ю.Н. Кондратенко, Н.В. Чумак, на V международной научно-практической конференции «Современный технологии хирургии катаракты», проходившей 5-6 ноября 2004 г. в МНТК «микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова. (г. Москва)
Опыт комплексного хирургического лечения больных с послеоперационными острым эндофтальмитом и рецидивирующим увеитом при катарактальной хирургии.
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика;
Киевская городская клиническая офтальмологическая больница; «Центр микрохирургии глаза», Киев.
Послеоперационный эндофтальмит (ПЭ) и рецидивирующий увеит (РУ) явля-ются тяжелыми осложнениями катарактальной хирургии. Актуальность данной проблемы определяется частотой возникновения эндофтальмита после экстракции катаракты, которая колеблется от 0.02 до 0.5%, по данным разных авторов [1-3, 5]. Таким образом, на каждую 1000 экстракций приходится до 5 случаев эндофтальмита. Консервативная терапия в качестве самостоятельного метода лечения этой патологии является недостаточно эффективной, а отсрочка хирур-гического вмешательства нередко приводит к необратимой потере зрения [6, 9].
Вместе с тем, в настоящее время нет четко разработанных показаний к прове-дению хирургического лечения ПЭ и РУ, а также к удалению ИОЛ [2, 7, 8]. Открытым остается и вопрос о возможности и сроках проведения реимплантации искусственного хрусталика пациентам, перенесшим его удаление в связи с эндофтальмитом.
Цель работы — оценить клинические результаты комплексного хирургического метода лечения ПЭ и РУ с применением закрытой витрэктомии, интравитреального введения антибиотика, удаления ИОЛ.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 23 пациентов (23 глаз), у которых проводилась закрытая субтотальная витрэктомия по поводу эндофтальмита (9 глаз) и рецидивирующего увеита (14 глаз). В 10 случаях развитию воспалительного процесса предшествовала экстракапсулярная экстракция катаракты с имплан-тацией ИОЛ, в 7 случаях — факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и в 6 случаях — комбинированная антиглаукоматозная операция в сочетании с факоэ
мульсификацией и имплантацией ИОЛ. В 11 случаях из 23 в ходе первичного хирургического вмешательства наблюдалось осложне ние в виде разрыва задней капсулы хрусталика с выпадением стекло видного тела, вследствие чего проводилась передняя витрэктомия. На 13 глазах воспалительный процесс развивался в течение первых трех суток после проведения первичного хирургического вмешательства, из них с исходом в эндофтальмит — 8 глаз. На 10 глазах воспалительный процесс возникал в более поздние сроки — от 4 дней до 5 не-дель после операции.
Показанием к проведению радикального хирургического вмешательства являлась отрицательная динамика течения воспалительного процесса, несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение.
Техника операции. Линейные разрезы конъюнктивы и склеры в 5 мм от лимба, в верхне-наружном и верхне-внутреннем меридианах; парацентезы на 9 и 3 ч; удаление гипопиона и фибринозного экссудата из передней камеры. Мидриаз обеспечивали введением 0.5%-ного мезатона в переднюю камеру, а при необходимости — установкой пупиллоретракторов. Поддерживание стабильной глубины передней камеры осуществляли непрерывной ирригацией сбалансированного раствора. После перфорации плоской части цилиарного тела копьевидным ножом выполняли переднюю пуссэктомию и витреокапсулэктомию. С использованием световода и линзы выполняли заднюю субтотальную витрэктомию с удалением в максимальном объеме экссудата и воспалительных мембран из витреальной полости. Операция завершается введением в полость стекловидного тела 1 мг ванкомицина. Консервативное лечение после проведения витрэктомии не прекращалось и включало антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды, ингибиторы простагландинов и других медиаторов воспаления местно и парентерально, ангиопротекторы и селективную сосудистую терапию, дезинтоксикационную терапию.
Результаты:
При оценке результатов хирургического лечения ПЭ и РУ учитывали следующие параметры: стабилизация воспалительного процесса с постепенным его купированием, восстановление прозрачности оптических сред, повышение зрительных функций. У 15 пациентов уже через 1 сутки после витрэктомии отме-чалось уменьшение воспалительных реакций и болевого синдрома. На 5-7-е су-тки после витрэктомии у этих пациентов уменьшался отек роговицы, рассасывался незначительный фибринозный экссудат, восстанавливался яркий розовый рефлекс с глазного дна. У 7 пациентов после витрэктомии
отмечалась отрицательная динамика — выпадение фибринозного экссудата, гипопиона, усиление экссудации в витреальной полости, буллезный отек (2 гла-за) и гнойное расплавление роговицы (1 глаз), что послужило основанием к выполнению повторной операции — промыванию передней камеры, витрэктомии, в 3 случаях в сочетании с удалением ИОЛ, в 2 случаях — в сочетании с одномоментной сквозной аллокератопластикой. В последующем у 3 пациентов развилась субтотальная отслойка сетчатой оболочки с исходом в субатрофию глазного яблока.
У 1 пациента через месяц после однократной витрэктомии на фоне стихания воспалительного процесса развилась ЭЭД, после чего была проведена сквозная аллокератопластика.
Таким образом, удалось достичь купирования воспалительного процесса и восстановления зрительных функций у 15 пациентов после однократной витрэктомии, а у 5 пациентов после повторных хирургических вмешательств (табл. 1, 2). Визуальные результаты хирургического вмешательства находились в прямой зависимости от функционального состояния сетчатой оболочки и зрительного нерва, а также от степени повреждения роговицы.
Через 12 мес. после витрэктомии острота зрения восстановилась 0,04-0,1 в 7 случаях; 0,2-1,0 — в 13. Необходимо отметить, что лучшие функциональные результаты были получены у пациентов, которым витрэктомию проводили в течение первых 3 дней после возникновения эндофтальмита, и при первом ре-цидиве увеита. Причинами низкой остроты зрения были экссудативная ретинопатия — 8 глаз, частичная атрофия ДЗН — 5 глаз, полупрозрачное приживление роговичного трансплантата — 2 глаза, кистозно-макулярный отек с исходом в макулодистрофию — 5 глаз.
Трем пациентам, которым в ходе повторной витрэктомии удалили ИОЛ, провели реимплантацию через 6—12 мес. «спокойного глаза». На 2 глазах имплантированы ИОЛ модели «Акрисоф», на 1 глазу — модель «Кристалл» фирмы «Алкон». Послеоперационный период у этих больных протекал без особенностей, со слабо выраженной воспалительной реакцией, которая купировалась инстилляцией капель кортикостероидов и антибиотиков в течение 7 дней. Острота зрения через 6 мес. после реимплантации восстановилась до 0,6-0,7.
Обсуждение
С нашей точки зрения, представленные результаты свидетельствуют в пользу комплексного хирургического лечения ПЭ и РУ. При консервативном лечении ПЭ и РУ гнойный экссудат подвергается процессу организации примерно через 2-3 недели после начала гнойного воспаления, при этом отмечается образование соединительнотканных тяжей. Швартообразование внутри глазного яблока нередко приводит к отслойке цилиарного тела и сетчатки, формированию втянутых рубцов наружной оболочки и развитию субатрофии глаза [9, 10]. При патоморфологических исследованиях внутриглазных гнойных воспалений убедительно показано, что сетчатка и хориоидея вовлекаются в гнойный процесс, как правило, со стороны стекловидного тела. Таким образом, стекловидное тело представляет собой очаг инфекции [6, 7, 9]. Из-за наличия гематоофтальмического барьера антибиотики при их парентеральном введении в допустимых дозах проникают в стекловидное тело в количестве, недостаточном для обеспечения бактериостатического действия [ 11 ]. В то же время экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибиотиков при лечении эндофтальмита [11, 12]. Известно также, что в общей хирургии одним из главных принципов лечения внутриполостных гнойных процессов является вскрытие гнойной полости, освобождение ее от накопившегося экссудата и обеспечение процесса дренирования. В офтальмологии способы лечения эндофтальмита, основанные на этом принципе, до сих пор применяются с осторожностью вследствие тонкого анатомического строения глазного яблока и, в связи с этим, большой опасностью повреждения внутриглазных тканей при операциях такого рода. Однако современное развитие микрохирургической техники позволяет свести риск таких осложнений к минимуму.
Мы считаем целесообразным следующий алгоритм лечения ПЭ и РУ. В течение первых суток от начала воспаления начинают проводить интенсивную консер-вативную терапию с назначением антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов парентерально и местно в виде инстилляций. Поскольку для проведения бактериологических исследований требуется много времени (не-сколько суток), желательно сочетать глазные капли антибиотиков, воздействующих на разные группы бактерий. Впоследствии, после получения результатов бактериологических исследований, на основании уточненных данных о чувствительности выделенной микрофлоры производят корректировку выбора соответствующих антибактериальных препаратов.
Если по истечении первых суток нет положительной динамики, вводят один миллиграмм ванкомицина в полость стекловидного тела. В отсутствие стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию с повторным введением 1 мг ванкомицина. Если в течение 3 суток после витрэктомии клинические симптомы
эндофтальмита нарастают, производят повторную витрэктомию с удалением ИОЛ. Консервативная терапия продолжается до полного стихания процесса воспаления.
Необходимо отметить, что, занимаясь лечением ПЭ и РУ, мы также тщательно отрабатывали схему предоперационной профилактики инфекционных осложнений при катарактальной хирургии.
Основываясь на данных литературы и учитывая собственный опыт более чем 3 тысяч операций удаления катаракты в амбулаторных условиях, мы рекомендуем следующую тактику профилактики ПЭ и РУ при хирургии катаракты.
За 2 дня до операции назначается макситрол по 2 капли 4 раза в день в оба гла-за. В предоперационной инстиллируется 2 капли 3%-ного колларгола и через 3 мин. конъюнктивальная полость обильно промывается 0,02%-ным водным раствором хлоргексидина. Перед началом операции необходимо провести изоляцию интермаргинального края век специальными салфетками, пропитанными 0,02%-ным водным раствором хлоргексидина. Важную роль в профилактике инфицирования внутриглазных структур играет поддержание повышенного внутриглазного давления в ходе операции, что обеспечивается поддержанием глубины передней камеры, использованием вискоэластика. Заканчивая операцию, необходимо герметизировать рану с сохранением повышенного внутриглазного давления во избежание всасывания содержимого конъюнктивальной полости в полость глаза. По окончании операции мы вводим разовую максимальную дозу антибиотика широкого спектра действия (цефтриаксон 1 грамм) внутривенно; парабульбарно вводится 1 мл кортикостероида длительного действия (дипроспан).
В послеоперационном периоде назначается макситрол по 2 капли 6-8 раз в день в течение 5-6 дней всем пациентам. Если был выполнен роговичный разрез или оперативное вмешательство выполняли на единственном зрячем глазу, а также если при выполнении хирургического вмешательства имели место осложнения в виде выпадения стекловидного тела, гифемы, повреждения радужки, дополнительно назначаются окубракс по 2 капли 4 раза в день в течение 10 дней и цилоксан по 2 капли 4 раза в день 10 дней. Предложенная схема является достаточно эффективной и успешно применяется нами в амбулаторной хирургии катаракты.
Выводы
1. Наши исследования показали, что одним из факторов риска развития эндофтальмита и рецидивирующего увеита является нарушение целостности задней капсулы с выпадением стекловидного тела в ходе операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Удаление ИОЛ всегда показано, если в первые 1-3 дня после закрытой задней витрэктомии с введением антибиотика в стекловидное тело нет положительной динамики. Реимплантация ИОЛ в глаза, перенесшие ранее закрытую заднюю субтотальную витрэктомию по поводу эндофтальмита или рецидивирующего вялотекущего увеита, является не более риско-ванной, чем обычная операция и служит эффективным методом реабилитации таких больных.
2. Субтотальная витрэктомия с интравитреальным введением антибиотика широкого спектра действия является эффективным и патогенетически обоснован-ным методом лечения больных с послеоперационным эндофтальмитом и рецидивирующим вялотекущим увеитом и позволяет восстановить остроту зрения до 0,3 и выше в 45% случаев.
Литература:
1. Логай 1.М., Родин С.С. (Украiна) Cnoci6 лшування ендофтальмiта. Пат.10197 А Украша, MПK 5 а 61 F9/00- Iнститут очних хвороб i тканинноi те-panii' iм.В.П.Фшатова АМН Укра'ни.- № 98073627; Заявл.11.04.94; Опубл. 25.12 96-Бюл. № 4.
2. Rowscy J.J., Ncwson P.I,.,Sexton D.J.,Harms W.K. // Transact. Am. Acad. Ophthalmol.- 1982.- Vol. 89,- No. 9- P. 1055-1066.
3. Talamo J.H., D'Amico D.J., Hamminen L.A. et al. // Am. J. Ophthalmol.-1985.-Vol. 100- No. 6- P. 840-847.
4. Baum J.l. II Ophthalmology- 1982.- Vol. 89.- No. 3- P. 360.
5. Логай И.М., Боброва Н.Ф., Щипун С.К. // Офтальмол журн.- 1984.- № 5.-С. 257-260.
6. Захаров В.Д., Глннчук Я.И., Лазарснко Л.Ф., Косточкина М.В. Результаты хирургического лечения больных с хроническими увеитами // Офтальмохирур-гия.- 1990-№4.-С. 52-58.
7. Савко В.В. Результаты витрэктомии при рецидивирующих увеитах // Офтальмол. жури.- 1988.-№ 2.-С. 79-81.
8. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Захаров В.Д., Косточкина М.В. Хирургическое лечение рецидивирующих увеитов // Офтальмол. журн.- 1983.- № 2-С. 98-101.
9. Гундорова Р.А., Быков В.П.. II Офтальмол. журн- 1984- № 5- С. 267-269.
10. Johnson R.N., Blankcnship G. // Ophthalmology.- 1988- Vol. 95- No. 3-P. 312-317.
11. Charles S. Vitreous microsurgery.- Baltimore, 1987.
12. Mandeibaum S., Forster R.K. et al. II Current Ocular Therapy.- 1990.-P. 533-535.
Уважаемые коллеги!
Новый офтальмоскопом PanOptic! Настолько ли он хорош, чтобы за него выкладывать 1000$? Напишите, пожалуйста, личный опыт использования этого новшества.
Уважаемый Васильевич!
Может быть, вы все-таки приведете аргументы за другую структуру в глазу, играющую главенствующую роль? А.П. Нестеров, зарегистрировал гидродинамические блоки, как открытие!!!
Добавил reference к 21.01.05 10.39