Введение


Хирургия катаракты — одна из самых безопасных процедур в медицине, но она влияет на глаз таким образом, что это важно для сетчатки. Во французской национальной когорте из более чем 2,6 млн глаз отношение шансов отслойки сетчатки (ОС) после операции по удалению катаракты было в 3,87 раза выше, чем в общей популяции.1 Объяснение кроется в стекловидном теле. Во время операции изменения жидкости и давления внутри глаза могут нарушить стекловидное тело и ускорить заднюю отслойку стекловидного тела (ЗОСТ), которая обычно наступает с возрастом (рис. 1). Когда гель отделяется, он может натягивать периферическую сетчатку и вызывать разрыв.


Рисунок 1. Односканирующая ультраширокопольная ОКТ с перестраиваемой длиной волны заднего полюса у 45-летнего мужчины до двусторонней имплантации факичной интраокулярной линзы (слева) и через 9 месяцев (справа). Стрелки указывают на заднюю отслойку стекловидного тела от макулы и зрительного нерва (слева) и дальнейшее отделение от заднего полюса (справа). | Фото: проф. Паулу-Эдуарду Станга


Как часто это происходит и как часто приводит к отслойке? Долгосрочные исследования дают представление о масштабе. В 5-летней серии у 76% глаз без предоперационной ЗОСТ или решётчатой дегенерации развилась ЗОСТ после факоэмульсификации. Среди глаз с решётчатой дегенерацией, у которых развилась ЗОСТ, у 21% впоследствии развилась ОС.2 В другой серии примерно у половины глаз ЗОСТ развилась в течение 6 лет.3


Возраст и рефракция пациента сильно влияют на риск ОС после хирургии катаракты, причём молодые пациенты подвержены более высокому риску. Молодое стекловидное тело — это плотный гель, который остаётся прикреплённым к сетчатке, тогда как старое в значительной степени разжижено. В популяционном исследовании 65 055 глаз 5-летний риск ОС после факоэмульсификации увеличивался с 0,11% в самой старшей возрастной группе до 1,99% у пациентов моложе 50 лет.4 Риски 1,5–2,2% сообщались при глазах с высокой миопией.5


Многие хирурги катаракты недооценивают важность предоперационного витреоретинального обследования. Безупречная операция на глазу с нераспознанным разрывом сетчатки не является успехом, поэтому обследование заслуживает такого же внимания, как и сама операция. Включение рутинного обследования сетчатки помогает установить, прикреплено ли стекловидное тело, и исключить периферические поражения, которые операция может дестабилизировать. Так почему же оно часто не выполняется? Есть несколько факторов, включая то, что витреоретинальные обследования требуют времени, навыков и специализированного офтальмологического оборудования; консультации сжимаются из-за reimbursements; и всё меньше клиницистов обучены непрямой офтальмоскопии — единственному способу достичь зубчатой линии.


Начните со стекловидного тела, затем исследуйте периферию


Прежде всего хирург катаракты должен установить, имеется ли уже ЗОСТ. Если да, следует искать любой разрыв, который она могла вызвать, поскольку хирургия катаракты повышает риск прогрессирования такого поражения до отслойки. Если стекловидное тело прикреплено, пациент должен понимать риск того, что хирургия катаракты может не только ускорить ЗОСТ, но и вызвать больше плавающих помутнений и период риска разрывов.


Хорошее обследование сетчатки можно начать со щелевой лампы. Кольцо Вейса является убедительным доказательством отслоенного стекловидного тела. Помимо этого, полезно односканирующее широкопольное ОКТ с перестраиваемой длиной волны, особенно на устройствах с глубоким окном визуализации. Автор регулярно использует Dream OCT (Intalight), который захватывает 26-мм поперечное сканирование с 12-мм окном визуализации. Это позволяет рутинно устанавливать и подтверждать ЗОСТ.6 Навигационная периферическая мультиспектральная ультраширокопольная визуализация также необходима для диагностики и документирования ретинальных отверстий и разрывов, пигментированных поражений и дегенераций на периферии.6,7 Для этого предпочтительным оборудованием является Silverstone RGB (Optos) со встроенной ОКТ, что также позволяет получать поперечные изображения периферических ретинальных поражений.


Предостережение: очень периферические поражения могут быть не видны при ультраширокопольной визуализации. Сочетание ультраширокопольной визуализации с непрямой офтальмоскопией и склеральной индентацией — лучший способ исследовать сетчатку до зубчатой линии и основания стекловидного тела, обеспечивая полное обследование сетчатки. Это также используется для исключения или объективного мониторинга существующей периферической патологии. Хирург катаракты, не уверенный в таком обследовании, должен обратиться за мнением коллеги-хирурга сетчатки, поскольку многие коллеги-медицинские ретинологи больше не выполняют непрямую офтальмоскопию со склеральной индентацией.


Обследование сетчатки при плотной катаракте


Плотная катаракта часто ограничивает обзор глазного дна. В этих случаях только биомикроскопия с расширенным зрачком при щелевой лампе недостаточна для исключения периферических разрывов, отверстий и решётчатой дегенерации перед операцией. Непрямая офтальмоскопия обходит многие помутнения сред, как и мультиспектральная ультраширокопольная визуализация благодаря конфокальности этих систем. Большинство обследований включают только биомикроскопию при щелевой лампе, поэтому периферическая патология часто остаётся незамеченной.


Рассмотрим 51-летнего мужчину, которого наблюдал автор, с диагнозом витреального кровоизлияния, установленным в другом учреждении, без других находок. Ультразвуковое исследование было выполнено необоснованно, поскольку периферическая сетчатка была хорошо видна, а УЗИ может выявить только очень крупные разрывы сетчатки. Ультраширокопольная визуализация и непрямая офтальмоскопия показали множественные разрывы, и непрямая лазерная ретинопексия со склеральной индентацией закрыла каждое поражение (рис. 2). B-сканирование играет роль в установлении того, прикреплено ли стекловидное тело, но требует навыка и может спутать отслоенную заднюю кортикальную часть стекловидного тела с витреошизисом при высокой миопии.


Рисунок 2. Ультраширокопольные изображения глазного дна 51-летнего мужчины с диагнозом витреального кровоизлияния, установленным в другом учреждении, без других находок. Множественные периферические разрывы сетчатки (стрелки), видимые при ультраширокопольной визуализации и непрямой офтальмоскопии (слева). Тот же глаз после непрямой лазерной ретинопексии со склеральной индентацией, закрывшей все поражения (справа). | Фото: проф. Паулу-Эдуарду Станга


Что лечить перед операцией


Разрыв сетчатки в виде подковы всегда следует лечить перед хирургией катаракты. Пигментация вокруг разрыва говорит лишь о том, что он существует некоторое время, но не даёт такой защиты от ОС, как лазер, и риск ОС сохраняется. Американская академия офтальмологии в Preferred Practice Pattern рекомендует рассматривать лечение бессимптомных разрывов в виде подковы, если нет признаков хронизации, и редко рекомендует лечить бессимптомные оперкулированные или атрофические круглые отверстия.8 Однако каждый случай должен оцениваться индивидуально и включать полное обсуждение с пациентом преимуществ и рисков наблюдения versus лечения, статуса ЗОСТ, симптомов, требующих неотложной помощи, и необходимости полного витреоретинального обследования, включая непрямую офтальмоскопию со склеральной индентацией.


Автор также рекомендует лечить ретинальные отверстия с жидкостью, особенно при миопических глазах без ЗОСТ и, прежде всего, при верхних отверстиях, поскольку субретинальная жидкость может увеличиваться по мере прогрессирования ЗОСТ. Кроме того, ретинальное отверстие обычно легче лечить до хирургии катаракты. У одного пациента с диабетической ретинопатией, которому требовались хирургия катаракты и инъекция анти-VEGF, предоперационное обследование выявило периферическое отверстие, и поражение было окружено лазерной ретинопексией, выполненной с помощью LYNX (Norlase; рис. 3). Некоторые поражения, такие как витреоретинальные пучки, не требуют лечения.


Рисунок 3. Ультраширокопольные изображения глазного дна до (слева) и после (справа) непрямой лазерной ретинопексии со склеральной индентацией. Микроразрыв с субретинальной жидкостью на 1:00 и разрыв в виде подковы без субретинальной жидкости на 3:00 были окружены на 360° лазером (582 пятна, 200 мс, максимум 225 мВт). | Фото: проф. Паулу-Эдуарду Станга


Наблюдение в этих случаях имеет решающее значение, поскольку автор видел, как неполная ЗОСТ прогрессировала в течение недель после ретинопексии и вызывала дальнейшие разрывы. Обычно невозможно отличить частичную ЗОСТ от полной.


Важно понимать и помнить, что когда лазерная ретинопексия показана при разрыве сетчатки в виде подковы, необходимо нанести пексию вокруг заднего края разрыва и, что более важно, вокруг передних краёв под ретинальным лоскутом. Оба устройства LYNX и LION (Norlase) интегрируют зелёный лазер в головную гарнитуру непрямого офтальмоскопа.9 Эти гарнитуры не имеют оптоволоконного крепления, работают от батареи и также имеют голосовое управление параметрами. LYNX добавляет паттерн-сканирование к одноточечному непрямому лазеру.10 Было показано, что обзор через оба непрямых лазерных устройства сохраняется сквозь помутнения сред, такие как большинство катаракт.11


Выбор линзы


ОКТ макулы также входит в предоперационное планирование. Автор не отдаёт предпочтение мультифокальным ИОЛ в глазах с или под риском ретинальной или макулярной патологии; например, географическая атрофия, которая будет расширяться, неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и диабетический макулярный отёк (ДМО). Руководство Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии по выбору мультифокальных линз рассматривает выбор ИОЛ у пациентов с сопутствующими глазными заболеваниями.12 В этих глазах, с или без ретинопатии, может рассматриваться улучшенная монофокальная ИОЛ. Эти линзы обеспечивают зрение вдаль, на промежуточном расстоянии и даже крупный шрифт вблизи. Как известно, чем шире диапазон зрения, тем выше цена в контрастной чувствительности и ореолах. В рандомизированном исследовании улучшенная монофокальная линза улучшила промежуточное и ближнее зрение по сравнению со стандартной монофокальной, сохраняя зрение вдаль и контрастную чувствительность.13


Следует также искать эпиретинальную мембрану макулы, витреомакулярную тракцию, миопический шизис и заднюю стафилому. Миопическая тракционная макулопатия сочетает тангенциальную или витреомакулярную тракцию со стафиломой и прогрессирующим растяжением склеры, поэтому следует остерегаться рефракционного сюрприза и позднего рефракционного изменения.14 Миопический макулярный шизис может быть успешно пролечен витрэктомией и пилингом внутренней пограничной мембраны.


Макула будет продолжать стареть, а линза останется неизменной. Нет доказательств того, что хирургия катаракты ухудшает предсуществующую ВМД. Когорта пациентов из исследования AREDS не выявила чёткого влияния хирургии катаракты на прогрессирование до поздней ВМД,15 но заболевание продолжало следовать своему собственному течению. Кроме того, диабетические глаза требуют особого внимания. В базе данных из почти 82 000 глаз диабет даже без ретинопатии нёс относительный риск 1,80 для нового макулярного отёка после операции.16 Поэтому ДМО и неоваскулярная ВМД должны контролироваться перед хирургией катаракты.


Стандартная хирургическая техника адекватна, но работа в пределах физиологического ВГД полезна. Это наиболее важно у пациентов с диабетом, ретинальной ишемией, продвинутой глаукомой и оптической нейропатией и даже у тех, у кого стекловидное тело прикреплено. В исследовании 80 глаз с использованием активной гидравлики высокое инфузионное давление (80 мм рт. ст.) изменяло интерфейс стекловидное тело–линза в 42,5% глаз против 7,5% при 30 мм рт. ст., что позволяет предположить, что колебания ВГД могут способствовать движению стекловидного тела, потенциально contributing к послеоперационной ЗОСТ.17 Наконец, целесообразно избегать чрезмерного уплотнения глаза в конце процедуры.


Консультирование, согласие и направление


Пациентам часто требуется более одного обсуждения выбора линзы, рефракционных конечных точек и ожиданий. Как минимум, обсудите эти моменты с ними во время первичной консультации и снова при выполнении биометрии и принятии решения об ИОЛ и рефракционной конечной точке для каждого глаза.


Информированное согласие должно упоминать статус стекловидного тела; периферические поражения, такие как решётчатая дегенерация, круглые отверстия и «белое без давления»; и макулярные состояния, такие как эпиретинальная мембрана, витреомакулярная тракция, ДМО и ВМД. Если стекловидное тело прикреплено, проконсультируйте пациентов о риске ЗОСТ и разрывов и о симптомах, требующих неотложного внимания, а именно внезапных плавающих помутнениях с или без вспышек. Примерно у 14% пациентов с острыми плавающими помутнениями или вспышками имеется разрыв сетчатки,18 что требует экстренного обследования с расширенным зрачком до зубчатой линии. Если мультифокальная ИОЛ выбрана несмотря на макулопатию, пациенты должны понимать, что она может не дать полного ожидаемого преимущества. Плавающие помутнения после ЗОСТ могут стать более симптоматичными, чем обычно, при наличии мультифокальной ИОЛ. Они также могут сопровождаться потерей контрастной чувствительности.


Наконец, направление к хирургу-специалисту по сетчатке перед хирургией катаракты следует серьёзно рассматривать, когда вы не уверены, имеется ли ЗОСТ или макулопатия, когда сетчатка не может быть обследована до зубчатой линии и когда ДМО или неоваскулярная ВМД требуют первоначального контроля. Хирурги катаракты понятно беспокоятся о потере пациентов в пользу коллеги-хирурга сетчатки. Это может быть смягчено построением отношений с ретинальным хирургом. Практические факторы также влияют на решение о направлении пациента к хирургу-специалисту по сетчатке, включая то, как далеко пациент живёт от него, как быстро он может его увидеть и дополнительную стоимость ретинальной консультации и визуализации. Когда направление необходимо, убедитесь, что хирург сетчатки знает, какой тип операции планируется и какая линза имплантируется.


Вывод


Биомикроскопия с расширенным зрачком при щелевой лампе недостаточна для полного обследования сетчатки перед хирургией катаракты. Установите, прикреплено ли стекловидное тело, исследуйте периферическую сетчатку настолько, насколько можете, с помощью мультиспектральной ультраширокопольной визуализации и непрямой офтальмоскопии с 360° склеральной индентацией и, когда вы не уверены, обратитесь за мнением хирурга-специалиста по сетчатке.


Паулу-Эдуарду Станга, MD
E: p.stanga@theretinacliniclondon.com


Станга — основатель и главный медицинский директор The Retina Clinic – London Ophthalmic Institute и консультант-витреоретинальный хирург в Лондоне. Он широко публиковался по ультраширокопольной визуализации и навигационной ОКТ с перестраиваемой длиной волны периферической сетчатки и витреоретинального интерфейса. Проф. Станга перечисляет отношения, среди прочих, с Alcon, Intalight, Keeler, Norlase, Optos, Topcon и Zeiss.


Литература



  1. Daien V, Le Pape A, Heve D, Carriere I, Villain M. Incidence, risk factors, and impact of age on retinal detachment after cataract surgery in France: a national population study. Ophthalmology. 2015;122(11):2179-2185.

  2. Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, et al. Posterior vitreous detachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology. 2007;114(4):692-697. doi:10.1016/j.ophtha.2006.08.045

  3. Hilford D, Hilford M, Mathew A, Polkinghorne PJ. Posterior vitreous detachment following cataract surgery. Eye (Lond). 2009;23:1388-1392. doi:10.1038/eye.2008.273

  4. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB, Semmens JB. Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol. 2012;130(7):882-888. doi:10.1001/archophthalmol.2012.164

  5. Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl RH, Foerster MH. Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg. 2008;34(10):1644-1657. doi:10.1016/j.jcrs.2008.06.022

  6. Stanga PE, Pastor-Idoate S, Reinstein U, et al. Navigated single-capture 3D and cross-sectional wide-field OCT of the mid and peripheral retina and vitreoretinal interface. Eur J Ophthalmol. 2022;32(3):1642-1651. doi:10.1177/11206721211026100

  7. Stanga PE, Valentín-Bravo FJ, Reinstein UI, Saladino A, Arrigo A, Stanga SEF. The role of ultra-widefield imaging with navigated central and peripheral cross-sectional and three-dimensional swept source optical coherence tomography in ophthalmology: clinical applications. Saudi J Ophthalmol. 2024;38(2):101-111. doi:10.4103/sjopt.sjopt5924

  8. Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.023

  9. Norlase announces FDA clearance and US launch of new LION laser system. News release. Norlase. October 28, 2020. Accessed October 27, 2026. https://norlase.com/norlase-announces-launch-of-lion/

  10. Norlase. Home page. Accessed October 27, 2026. https://www.norlase.com/

  11. Houston SKS III, Kitchens J. Bringing laser technology into the 21st century. Retina Today. January/February 2021. Accessed October 27, 2026. https://retinatoday.com/articles/2021-jan-feb/bringing-laser-technology-into-the-21st-century

  12. Braga-Mele R, Chang D, Dewey S, et al; ASCRS Cataract Clinical Committee. Multifocal intraocular lenses: relative indications and contraindications for implantation. J Cataract Refract Surg. 2014;40(2):313-322. doi:10.1016/j.jcrs.2013.12.011

  13. Choi WK, Han HJ, Son HS, Khoramnia R, Auffarth GU, Choi CY. Clinical outcomes of bilateral implantation of new generation monofocal IOL enhanced for intermediate distance and conventional monofocal IOL in a Korean population. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):157. doi:10.1186/s12886-023-02897-2

  14. Smiddy WE, Kim SS, Lujan BJ, Gregori G. Myopic traction maculopathy: spectral domain optical coherence tomography imaging and hypothesized mechanism. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2009;40(2):169-173. doi:10.3928/15428877-20090301-21

  15. Chew EY, Sperduto RD, Milton RC, et al. Risk of advanced age-related macular degeneration after cataract surgery in the Age-Related Eye Disease Study: AREDS report 25. Ophthalmology. 2009;116(2):297-303. doi:10.1016/j.ophtha.2008.09.019

  16. Chu CJ, Johnston RL, Buscombe C, Sallam AB, Mohamed Q, Yang YC; United Kingdom Pseudophakic Macular Edema Study Group. Risk factors and incidence of macular edema after cataract surgery: a database study of 81984 eyes. Ophthalmology. 2016;123(2):316-323. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.001

  17. Scarfone HA, Rodriguez EC, Rufiner MG, et al. Vitreous-lens interface changes after cataract surgery using active fluidics and active sentry with high and low infusion pressure settings. J Cataract Refract Surg. 2024;50(4):333-338.

  18. Hollands H, Johnson D, Brox AC, Almeida D, Simel DL, Sharma S. Acute-onset floaters and flashes: is this patient at risk for retinal detachment? JAMA. 2009;302(20):2243-2249. doi:10.1001/jama.2009.1714