Миастенический синдром Ламберта-Итона (LEMS) — редкое аутоиммунное заболевание нервно-мышечного соединения, при котором антитела к пресинаптическим потенциал-зависимым кальциевым каналам P/Q-типа нарушают выброс ацетилхолина. Обычно оно проявляется слабостью проксимальных мышц ног, снижением рефлексов и вегетативной дисфункцией, однако могут возникать и глазные симптомы, такие как птоз и диплопия, что делает его легко ошибочно принимаемым за серонегативную глазную миастению. По этой причине некоторые пациенты могут впервые обращаться в офтальмологическую практику.


Примерно половина случаев LEMS является паранеопластической, чаще всего связанной с мелкоклеточным раком легкого, поэтому раннее распознавание может также привести к более ранней диагностике рака. Поскольку лечение LEMS и миастении существенно различается, определение того, какое расстройство присутствует, определяет все последующие шаги.


Чтобы помочь офтальмологическим клиницистам распознать это состояние, Ophthalmology Times побеседовал с Кирилом Кипровски, доктором медицины, клиническим профессором неврологии и директором отделения нервно-мышечной медицины в NYU Langone. Кипровски ответил на вопросы о клинических признаках, которые должны вызывать подозрение на LEMS, прикроватных приемах, позволяющих отличить пресинаптические расстройства от постсинаптических, роли вегетативных симптомов, о том, какие исследования начать до направления к специалисту, и о том, как лечение и координация между неврологией и офтальмологией различаются при этих двух состояниях.


Ophthalmology Times (OT): У пациента с колеблющимся птозом или диплопией, у которого тест на антитела к ацетилхолиновым рецепторам отрицателен, какие клинические признаки должны вызывать подозрение на LEMS, а не на серонегативную глазную миастению?


Кирил Кипровски, доктор медицины: Ключевое различие состоит в том, что миастенический синдром Ламберта-Итона (LEMS) — это преимущественно пресинаптическое расстройство нервно-мышечного соединения, вызывающее слабость проксимальных мышц конечностей и вегетативную дисфункцию. Глазная миастения (OMG), напротив, обычно вызывает колеблющуюся, утомляемую слабость наружных мышц глаза и мышц век без выраженных вегетативных симптомов и с или без слабости конечностей. Клинические признаки LEMS следующие:



  • Распределение слабости: слабость проксимальных мышц ног с трудностью вставания со стула, подъема по лестнице или ходьбы в гору.

  • Сниженные или отсутствующие глубокие сухожильные рефлексы, иногда временно восстанавливающиеся после физической нагрузки.

  • Вегетативные симптомы: сухость во рту, запор, эректильная дисфункция, сниженное потоотделение и ортостатические симптомы.


OT: Существуют ли прикроватные приемы, которые офтальмологический клиницист может выполнить в кабинете, чтобы помочь отличить пресинаптическое расстройство нервно-мышечного соединения от постсинаптического?


Кипровски: Проверьте глубокие сухожильные рефлексы до и после физической нагрузки. Это лучший прикроватный признак для LEMS.



  • Проверьте коленный и ахиллов рефлексы в покое.

  • Попросите пациента выполнить кратковременное максимальное сокращение, например, повторные вставания со стула или 10-секундное сокращение четырехглавой мышцы.

  • Немедленно повторно проверьте рефлексы.


Интерпретация: угнетенные или отсутствующие рефлексы, которые временно возвращаются или становятся более живыми после сокращения, strongly favor LEMS. Рефлексы обычно сохранены при глазной миастении.



  • Прогрессирующий птоз при длительном взгляде вверх поддерживает утомляемое расстройство, но не является специфичным.

  • Птоз, улучшающийся как минимум на 2 мм после охлаждения, поддерживает миастению, но не исключает definitively LEMS.

  • Нормальные рефлексы, отсутствие вегетативных симптомов и изолированный колеблющийся птоз или диплопия более совместимы с глазной миастенией, но не являются диагностическими.


OT: Как время и прогрессирование глазного вовлечения при LEMS обычно соотносятся с миастенией, и что это означает для редкого пациента, первым пунктом обращения которого является офтальмологическая практика?


Кипровски: Миастения (MG) часто начинается с глаз, со слабостью лица и бульбарных мышц, тогда как LEMS обычно начинается с проксимальных мышц ног и достигает глаз позже, если не лечится или прогрессирует. Это различие полезно в офтальмологической практике, но это клинический паттерн, а не абсолютное правило.


OT: Какие вегетативные признаки LEMS могут проявиться во время рутинного офтальмологического осмотра, и какой вес эти находки должны иметь в диагностической картине?


Кипровски: Вегетативные симптомы — одни из самых полезных подсказок для LEMS в офтальмологической практике, потому что пациенты могут не сообщать о них, если специально не спросить. Сухость во рту, сухость глаз, запор, сниженное потоотделение и головокружение при вставании особенно заслуживают скрининга. Их диагностическая ценность наибольшая, когда они возникают вместе со слабостью проксимальных мышц ног и сниженными сухожильными рефлексами.


OT: Когда подозревается расстройство нервно-мышечного соединения, какие исследования разумно начать до направления к специалисту, и какие части обследования, такие как электрофизиологические исследования, лучше оставить нервно-мышечному специалисту?


Кипровски: Для офтальмологического клинициста, оценивающего колеблющийся птоз или диплопию, наиболее полезный подход — задокументировать фенотип, начать целевое первичное тестирование, когда это уместно, и направить рано, а не откладывать направление для завершения обследования.



  • Антитела к AChR и антитела к MuSK являются разумными первичными тестами для MG.

  • Антитела к потенциал-зависимым кальциевым каналам P/Q-типа являются разумным первичным тестом для LEMS.

  • Общий анализ крови, метаболическая панель, тестирование щитовидной железы и другие тесты должны определяться историей и осмотром.

  • Документируйте глазодвигательную функцию, птоз, зрачки, проксимальную силу, сухожильные рефлексы, вегетативные симптомы и бульбарные или респираторные жалобы.


OT: Какова связь между LEMS и основной злокачественной опухолью, и как эта связь должна влиять на срочность направления, когда офтальмологический клиницист подозревает диагноз?


Кипровски: Связь клинически важна, потому что LEMS является паранеопластическим неврологическим синдромом примерно в половине случаев, чаще всего связанным с мелкоклеточным раком легкого (SCLC). У некоторых пациентов иммунный ответ, вызванный опухолью, вырабатывает антитела против пресинаптических потенциал-зависимых кальциевых каналов P/Q-типа, нарушая выброс ацетилхолина в нервно-мышечном соединении.


Для офтальмологического клинициста это означает, что подозрение на LEMS — это не просто повод назначить рутинный прием у невролога. Это может быть первой подсказкой к иначе недиагностированной злокачественной опухоли.


OT: Как текущие симптоматические и иммуномодулирующие методы лечения влияют на глазные симптомы, такие как птоз и диплопия, и где координация между неврологией и офтальмологией добавляет наибольшую ценность в долгосрочном ведении?


Кипровски: Лечение существенно различается между LEMS и MG. Первая цель — лечить основное расстройство нервно-мышечного соединения, а не просто видимый птоз или диплопию. Лучшее лечение зависит от того, какое расстройство присутствует.


Для LEMS:



  • Амифампридин (3,4-DAP): это основное симптоматическое лечение LEMS. Он продлевает пресинаптическую деполяризацию, увеличивая вход кальция и выброс ацетилхолина. Он может улучшить мышечную силу и может улучшить глазные симптомы, но птоз и диплопия могут реагировать менее предсказуемо, чем слабость конечностей.

  • Пиридостигмин и иммунотерапия: пиридостигмин иногда добавляют, хотя его польза при LEMS обычно более скромная, чем при MG. При стойкой клинически значимой аутоиммунной LEMS неврологи могут использовать кортикостероиды и стероид-сберегающие агенты, такие как азатиоприн. ВГИВ может рассматриваться в отдельных случаях.


Для MG, особенно глазной MG, лечение часто следует другой последовательности:



  • Пиридостигмин: обычно пробуется первым для симптоматического облегчения. Он может помочь при птозе, но диплопия и слабость наружных мышц глаза могут реагировать не полностью.

  • Кортикостероиды: если глазные симптомы остаются функционально ограничивающими или troublesome, несмотря на симптоматическое лечение, может рассматриваться низкодозный преднизон или другой подходящий режим кортикостероидов под неврологическим наблюдением.

  • Стероид-сберегающая иммунотерапия: агенты, такие как азатиоприн или микофенолат, могут использоваться, когда кортикостероиды неэффективны, непригодны или плохо переносятся. Польза может появиться через месяцы, и лечение требует мониторинга побочных эффектов.

  • Продвинутые методы лечения: отдельные пациенты с генерализованной или трудно контролируемой MG могут быть кандидатами на ВГИВ, плазмаферез или таргетную биологическую терапию в зависимости от подтипа и тяжести заболевания. Это не рутинные методы лечения для каждого пациента с изолированной глазной MG.


Выбор лечения зависит от тяжести заболевания, побочных эффектов и того, связан ли синдром с раком. Связанный рак также должен лечиться.