Идиопатическая внутричерепная гипертензия (IIH) привлекла повышенное клиническое внимание за последние два десятилетия. Это неврологическое расстройство характеризуется повышением внутричерепного давления неизвестного происхождения. Когда-то считавшееся редким, сейчас, основываясь на растущем числе диагностируемых случаев, можно утверждать обратное.
Два эксперта в области IIH подробно рассмотрели самые актуальные знания об этом заболевании, чтобы помочь клиницистам в сфере офтальмологии, первичной медицины и неотложной помощи установить правильный диагноз.
Демография
Пол является выдающимся фактором риска заболевания: подавляющее большинство пациентов — женщины с избыточным весом или ожирением (индекс массы тела более 30) детородного возраста. Помимо этих рисков, также были описаны «весьма вероятные факторы риска», хотя и крайне редкие: эндокринные нарушения (болезнь Аддисона, гипопаратиреоз, отмена стероидов, использование гормона роста у детей) и нутритивные расстройства (гипервитаминоз А, гиперпиментация при алиментарном нанизме).
Одно из объяснений преобладания женщин среди больных IIH — гормональный компонент у пациенток в возрасте от 18 до 55 лет. Однако, как объяснила доктор Рудрани Баник (Rudrani Banik), когда гормональные изменения сочетаются с избыточным весом, ожирением или недавним набором веса, эта комбинация может спровоцировать повышение внутричерепного давления.
Это подтверждается литературными данными. Сообщается, что заболеваемость IIH растет параллельно с текущей эпидемией ожирения. Крупное популяционное исследование показало, что заболеваемость IIH составляет 19 на 100 000 среди женщин с ожирением в возрасте от 20 до 44 лет, чей вес на 20% и более превышает идеальный, по сравнению с 0,9 на 100 000 в общей популяции. Другие популяционные исследования также подтвердили эти данные. Всемирная организация здравоохранения сообщила о двукратном увеличении IIH в Великобритании в период с 1997 по 2002 год и трехкратном увеличении в США с 1990 по 2006 год. Недавнее эпидемиологическое исследование сообщило о заболеваемости IIH 28 на 100 000 в год.
Типичные и атипичные проявления заболевания
Доктор Баник объяснила, что головная боль является наиболее частым симптомом. Типичные пациенты с IIH сообщают о головных болях, которые являются голокраниальными, с ощущением давления, и возможно сопутствующей мигренью.
Другой симптом — пульсирующий тиннитус в ухе, который пациенты могут не распознавать как часть этого синдрома. Это специфический тип тиннитуса, а именно низкочастотный, синхронный с пульсом, возникающий из-за турбулентности в венах, связанной с IIH. Пациенты могут больше замечать его ночью, лежа в кровати на определенном боку.
Помимо этих распространенных симптомов, другие проявления включают транзиторную слепоту при изменении положения тела (наблюдается примерно у половины пациентов), диплопию, скотому, боль в шее и плечах, потерю периферического зрения, чувство сонливости, недомогание и раздражительность, светобоязнь и спутанность сознания. Доктор Марк Буффар (Marc Bouffard) добавил, что «туман в голове», на который жалуются пациенты, только начинают изучать.
Важный менее известный факт: некоторые пациенты с IIH бессимптомны. В этом сценарии пациент может проходить регулярное ежегодное офтальмологическое обследование, и оптометрист или офтальмолог распознает отек диска зрительного нерва, указывающий на потенциальный отек диска зрительного нерва (папилледему).
Мужчины, которые составляют лишь 9% случаев, как правило, имеют более агрессивное течение IIH с головной болью, тиннитусом и потерей зрения. У них может быть более внезапное начало симптомов, в отличие от женщин, у которых симптомы могут развиваться постепенно и более быстро прогрессировать в течение нескольких недель. Мужчины чаще представляют с тяжелыми дефектами остроты зрения и полей зрения и худшими зрительными исходами по сравнению с женщинами.
Кроме того, мужчины, как правило, испытывают более короткий промежуток времени между появлением первого симптома и моментом диагностики по сравнению с женщинами, что может быть связано с более тяжелой потерей зрения у мужчин. Еще одно различие: мужчины чаще, чем женщины, нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу нарушений зрения.
Пораженные мужчины также обычно страдают ожирением и имеют более высокую вероятность апноэ во сне. Худший зрительный прогноз у мужчин может быть связан с тем, что они реже испытывают или сообщают о других симптомах повышенного внутричерепного давления, что может привести к более запущенному заболеванию на момент обращения.
Хотя это редкость, IIH также может возникать у детей и пожилых пациентов. У детей исследование, изучавшее различия между пре- и постпубертатной IIH, показало, что препубертатные пациенты имели более вариабельную картину и не проявляли такой же предрасположенности к женскому полу и ожирению, как постпубертатные дети, которые имеют фенотип, сходный со взрослой когортой.
Дифференциальный диагноз
Внутричерепная гипертензия, вызванная лекарствами или другим заболеванием, рассматривается у пациентов с папилледемой. У пациентов с идентифицируемой этиологией внутричерепной гипертензии имеет место вторичная внутричерепная гипертензия или вторичный синдром псевдоопухоли мозга. Несколько лекарств были связаны с внутричерепной гипертензией, включая тетрациклины, кортикостероиды (назначение или отмена), гормон роста, пероральные контрацептивы и производные витамина А. Внутричерепные опухоли и тромбозы венозных синусов также могут вызывать внутричерепную гипертензию, и оба могут проявляться аналогично IIH.
Офтальмологические заболевания, такие как неврит зрительного нерва, друзы диска зрительного нерва и передняя ишемическая оптическая нейропатия, также могут проявляться возвышением диска зрительного нерва и зрительными нарушениями, как и системные расстройства, в частности инфекционный менингит, гипертензивная ретинопатия, диабетический папиллит и инфильтративные оптические нейропатии.
Патогенез IIH
Точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития IIH, остаются до конца не изученными. Дисрегуляция динамики спинномозговой жидкости (ликвора) является предполагаемым механизмом. Хотя стеноз венозного синуса вряд ли является первопричиной IIH, он часто вызывается повышенным внутричерепным давлением и может способствовать снижению венозного оттока с повышением давления в венозных синусах, уменьшением абсорбции ликвора и повышением внутричерепного давления, что ведет к усилению внешней компрессии венозных синусов и порочному кругу нарастания внутричерепного давления.
Диагностика IIH
Текущим стандартом является комбинация тестов для установления диагноза IIH, при этом люмбальная пункция является одним из компонентов. Модифицированные критерии Дэнди, диагностические требования, подтверждающие наличие IIH, включают следующее:
- Признаки и симптомы повышенного внутричерепного давления (головная боль, тошнота, рвота, транзиторные нарушения зрения, папилледема)
- Отсутствие очаговой неврологической симптоматики, кроме одностороннего или двустороннего паралича отводящего нерва.
- Давление открытия ликвора >25 см вод. ст. при нормальном составе ликвора
- Отсутствие гидроцефалии, объемного, структурного или сосудистого поражения (включая тромбоз венозных синусов) на визуализации
- Отсутствие другой идентифицируемой причины повышенного внутричерепного давления
Анализ включает подсчет лейкоцитов, уровня белка и глюкозы в ликворе для исключения инфекционных, воспалительных или неопластических причин.
Хотя у многих пациентов диагноз однозначен, а проявления типичны, у других все не так просто. Бывают случаи, когда IIH представляет реальные диагностические трудности. Это может быть связано с чем-то нетипичным в комбинации проявляющихся признаков или если демографическая характеристика нетипична. Сочетание неспецифических симптомов, пограничных данных осмотра и пограничного давления открытия может встречаться, что иногда затрудняет четкую диагностику легкой формы IIH. Давление открытия от 20 до 25 см вод. ст. обычно считается совместимым с диагнозом IIH, но только при выполнении дополнительных критериев. Более того, у небольшого процента здоровых людей давление открытия может быть >25 см вод. ст., и оно может нормально колебаться и зависеть от положения и расслабления пациента, приводя к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.
Установить или исключить диагноз с помощью модифицированных критериев Дэнди (или других, например, критериев Фридмана 2013 г.) в некоторых случаях сложно, что усугубляется отсутствием золотого стандарта — анализа крови или визуализационного биомаркера, который был бы окончательно диагностическим для IIH. Отек диска зрительного нерва — типичное проявление IIH, но считается, что у некоторых пациентов может быть IIH без папилледемы. Для этого состояния были предложены отдельные диагностические критерии, но необходимо продвигать научное понимание этого состояния, чтобы избежать как гиподиагностики, так и гипердиагностики.
Вспомогательное тестирование может иметь решающее значение для отличия IIH от других оптических нейропатий и нейроофтальмологических состояний. Исследование полей зрения, оптическая когерентная томография и нейровизуализационные исследования могут предоставить ценную информацию для дифференциальной диагностики и выбора соответствующей стратегии ведения. Нейроофтальмологам иногда требуется сотрудничество с неврологами, нейрохирургами и другими специалистами для обеспечения всесторонней оценки и лечения пациентов с признаками и симптомами, указывающими на IIH.
ОКТ проводится для измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки и анализа ганглиозных клеток с последующей фундус-фотографией. Потеря ганглиозных клеток на ОКТ необратима.
Предостережение: выявление папилледемы является частым источником ошибок в диагностике IIH, так как она как недодиагностируется, так и гипердиагностируется. Поэтому, когда существуют сомнения, специалист-врач должен подтвердить ее наличие.
Потенциальный новый диагностический метод через глимфатическую систему
Тот факт, что IIH может быть трудно диагностировать и при этом она несет серьезные последствия, подчеркивает необходимость в лучших неинвазивных диагностических методах, которые уменьшат неопределенность. В свете этого доктор Буффар и его сотрудники решили провести исследование работы глимфатического транспорта при IIH — аналога лимфатической системы в мозге. Надежда заключается в том, что понимание транспорта жидкости в глимфатической системе мозга у пациентов с IIH по сравнению с таковыми без него может привести к новому неинвазивному способу диагностики заболевания.
Их последнее исследование, опубликованное в Journal of Neuro-Ophthalmology и финансируемое Инициативой по исследованию и лечению идиопатической внутричерепной гипертензии Mass General Brigham, изучало, как меняется активность глимфатической системы у лиц с IIH.
Глимфатическая система — довольно новое образование, признанное у млекопитающих только в 2012 году. Она состоит из сети периваскулярных каналов головного мозга и служит системой очистки интерстициальной жидкости и продуктов жизнедеятельности — аналогично, но анатомически отлично от лимфатической системы организма.
В литературе были некоторые намеки на то, что, вероятно, существует система для дренирования интерстициальной жидкости и отходов мозга, кроме венозных синусов твердой мозговой оболочки. До 2012 года, однако, не было ясно, какая именно система опосредует этот предполагаемый транспорт. Используя двухфотонную микроскопию, Илифф и другие показали, что ликвор переходит в каналы вокруг артерий, образованные астроцитами, а затем в ткань мозга; жидкость и продукты жизнедеятельности затем перемещаются в перивенозные каналы, выстланные астроцитами, и дренируются в лимфатическую систему.
Остается главный вопрос: что вызывает IIH, учитывая, что в голове находятся только кровь, ликвор и ткань мозга? Может ли аномальный глимфатический транспорт стать недостающим ключом к пониманию того, как IIH вызывает повышение давления в голове?
Доктор Буффар и коллеги предположили, что улучшенная характеристика глимфатического транспорта при IIH может дать понимание патофизиологических или адаптивных изменений в транзите ликвора и интерстициальной жидкости, что, в свою очередь, может иметь полезные диагностические или терапевтические последствия. Уменьшение глимфатического транспорта при острой вторичной внутричерепной гипертензии наблюдалось на мышиных моделях.
В своем исследовании Буффар и коллеги использовали метод магнитно-резонансной томографии, называемый диффузионно-тензорной визуализацией вдоль периваскулярного пространства, для измерения периваскулярной диффузии и генерации индексов глимфатического транзита в мозге. Здоровые пациенты и пациенты с IIH прошли визуализацию. Пациенты с IIH были либо с нелеченной, либо леченной IIH, либо излеченными. Нелеченная IIH классифицировалась как острая, если визуализация проводилась в течение 6 месяцев от начала симптомов; леченная IIH классифицировалась как хроническая, если визуализация проводилась через 6 месяцев или более после начала. Визуализация измеряла, насколько легко жидкость перемещалась в пространствах вокруг вен в одной области мозга.
Авторы сообщили о результатах 40 участников исследования. Выявлена положительная нелинейная корреляция между ALPS-индексами и длительностью заболевания у пациентов с нелеченной IIH, достигающая, по-видимому, предела примерно через год. ALPS-индексы различались у участников с хронической, леченной и острой IIH в порядке убывания.
У пациентов с острой IIH были более низкие ALPS-индексы по сравнению со здоровыми контрольными группами, а у пациентов с хронической IIH — более высокие ALPS-индексы, чем у контрольных групп. ALPS-индексы были одинаковыми у здоровых контрольных групп и у тех, у кого все еще была IIH, но которые лечились для достижения нормального или почти нормального давления.
Исследователи продолжают свою работу, чтобы интегрировать эти результаты с другими показателями глимфатического транзита и выяснить, в какой степени ALPS-индексы могут быть использованы в качестве диагностического средства для IIH.
Лечение
Стратегия лечения доктора Баник основана на двух факторах: симптомах пациента и офтальмологических и лабораторных данных.
Снижение веса является неотъемлемой частью плана лечения. Даже умеренная потеря веса (на 5–10% от массы тела) может вызвать ремиссию заболевания.
Проводится офтальмологическое обследование для оценки папилледемы по шкале Фризена от 0 до 5. Доктор Баник в значительной степени полагается на исследование полей зрения, которое показывает, неизбежна ли прогрессирующая потеря зрения. Если видны лишь легкие дефекты, лечение может быть менее агрессивным. Однако, если поле зрения показывает значительную потерю зрения или центральную потерю или скотому, необходим агрессивный подход с медикаментами и тщательным наблюдением для определения необходимости фенестрации оболочки зрительного нерва или вентрикулоперитонеального шунтирования.
Пероральный ацетазоламид является терапией первой линии на основе исследования Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial, обычно начинается с 500 мг дважды в день; доза может быть увеличена по мере необходимости для контроля симптомов до 2500 мг в день для купирования папилледемы; максимальная доза составляет 4000 мг в день. При возникновении побочных эффектов, таких как парестезии, магний может их компенсировать.
Альтернативами являются топирамат (лекарство от мигрени, которое может подавлять аппетит) или фуросемид для пациентов, которые не переносят ацетазоламид. Оба препарата влияют на продукцию ликвора на уровне эпителия сосудистого сплетения. Стероиды приберегают для пациентов с риском потери зрения, ожидающих операции.
Хирургическое вмешательство для имплантации шунта для оттока ликвора является опцией при прогрессирующей потере зрения и рефрактерности к максимальной медикаментозной терапии. Доктор Баник отметила, что менее 5% ее пациентов потребовали хирургического вмешательства.
Типичный клинический случай
Доктор Баник описала случай женщины 33 лет, поступившей в отделение неотложной помощи с трехмесячным анамнезом прогрессирующих ежедневных головных болей. Она описывала головные боли как диффузные, давящие, усиливающиеся по утрам и при наклоне или кашле. Она также сообщала о транзиторных эпизодах затуманивания зрения, продолжавшихся несколько секунд, особенно при быстром вставании, а также о пульсирующем тиннитусе, описываемом как «шумящий» звук в обоих ушах.
В анамнезе отмечалось недавнее увеличение веса примерно на 25 фунтов за последний год (текущий вес 275 фунтов). ИМТ составил 34 кг/м². В остальном она была здорова и не принимала производные витамина А, тетрациклины или гормональную терапию. Запрошена консультация офтальмолога из-за затуманивания зрения.
Острота зрения составила 20/20 на оба глаза. Афферентного зрачкового дефекта не было. Цветовое зрение и внутриглазное давление были в норме. При расширенном осмотре глазного дна выявлен двусторонний отек диска зрительного нерва, соответствующий папилледеме (IV степени на оба глаза, определяемой как полное затемнение некоторых, но не всех крупных сосудов на диске). Исследование полей зрения по Хамфри показало увеличение слепых пятен и легкие дугообразные дефекты в нижней части. Неврологическое обследование в остальном было без очаговых симптомов.
МРТ головного мозга с МР-венографией показало частично пустое турецкое седло, уплощение задних полюсов глазных яблок, расширение периоптического субарахноидального пространства, двусторонний стеноз поперечных синусов и отсутствие объемного образования или гидроцефалии.
Результаты люмбальной пункции: давление открытия 32 см вод. ст. (норма <25 см вод. ст.), нормальный состав ликвора.
На основании модифицированных критериев Дэнди пациентке был поставлен диагноз IIH.
Лечение включало ацетазоламид по 500 мг дважды в день с титрованием до 1000 мг дважды в день.
Была начата структурированная программа снижения веса, нацеленная на потерю 6–10% веса, сопровождающаяся диетологическим консультированием и изменением образа жизни.
При шестимесячном наблюдении пациентка достигла 8% снижения массы тела, головные боли значительно улучшились, пульсирующий тиннитус исчез, поля зрения заметно улучшились, а степень папилледемы снизилась до I степени по Фризену на оба глаза.
Доза ацетазоламида была снижена до 500 мг дважды в день.
Обращение к офтальмологам
Офтальмологи должны знать, что IIH встречается гораздо чаще, чем мы думаем. Она должна быть на радаре любого пациента в этой демографической группе в возрасте от 18 до 55 лет, особенно женщин с избыточным весом. Не пропускайте расширенный осмотр глазного дна для оценки зрительного нерва.
Доктор Буффар подчеркнул важность снижения порога для направления пациентов к нейроофтальмологам. Так много меняется в нашем понимании IIH и ее ведения. Установление однозначного диагноза и уверенное лечение пациентов может быть сложной задачей, и нейроофтальмологи могут помочь. Важно развивать отношения между офтальмологами, оптометристами и нейроофтальмологами и поддерживать открытую коммуникацию.
