Сегодняшние пациенты не только хорошо информированы — многие приходят на консультации, имея на руках анекдотические сравнения и высокие цели, — но также разнообразны в своих зрительных потребностях, требованиях к образу жизни и анатомии глаза. В то же время наличие передовых диагностических методов, таких как iTrace, OPD-Scan III и аберрометров с трассировкой лучей, дало клиницистам более точное понимание аберраций роговицы, показателей дисфункционального хрусталика и показателей зрительной производительности. Такая точность позволяет более персонализированно подходить к выбору интраокулярных линз (ИОЛ), но также требует продуманной интеграции биометрических данных, сопутствующей офтальмопатологии, психологии пациента и даже его личностных качеств.


В подробном интервью Ophthalmology Times Zach R. Balest, MD, штатный офтальмолог North Georgia Eye Associates, и Lisa K. Feulner, MD, PhD, главный медицинский директор и основатель Advanced Eye Care and Aesthetics в Бел-Эйре, штат Мэриленд, откровенно рассказывают о том, как ведущие хирурги-катаракты подходят к консультированию по ИОЛ, управляют разрывом ожиданий и адаптируют стратегии премиальных линз к уникальной анатомии и целям каждого пациента. От использования технологий до роли искусственного интеллекта (ИИ) и клинических «красных флажков», влияющих на выбор линзы, — данное обсуждение исследует как искусство, так и науку современной коррекции пресбиопии.


Примечание: Это интервью было отредактировано для краткости и ясности.


Вопрос: Корректирующие пресбиопию ИОЛ прошли долгий путь за последние годы. Как изменились ожидания пациентов?


Zach R. Balest, MD: Ожидания пациентов в отношении хирургии катаракты сегодня как никогда высоки. Кажется, каждый пациент знает кого-то, кто перенес операцию и больше не нуждается в коррекции, и многие приходят с таким ожиданием. Хотя этот исход реален не для всех, у нас есть множество технологий, которые могут помочь достичь отличных результатов с разной степенью независимости от очков. По моему опыту, самая важная часть для обеспечения счастья пациента — установление реалистичных ожиданий до операции, основанных на индивидуальном случае каждого пациента.


Lisa K. Feulner, MD, PhD: Хирургия катаракты в наши дни все больше становится рефракционной процедурой из-за повышенных ожиданий пациентов в отношении независимости от очков. Корректирующие пресбиопию ИОЛ могут обеспечить пациентам почти безочковое зрение; однако не все пациенты являются идеальными кандидатами для таких ИОЛ. Например, корректирующие пресбиопию ИОЛ не рекомендуются пациентам с сопутствующей патологией роговицы из-за повышенного риска снижения контрастной чувствительности и увеличения световых феноменов, обусловленных наличием повышенных аберраций роговицы высшего порядка. Также неточные расчеты силы ИОЛ из-за измененного соотношения кривизны передней и задней поверхности роговицы могут привести к рефракционным сюрпризам после операции. Новые технологии ИОЛ, которые могут расширить глубину фокуса и уменьшить влияние аберраций роговицы, теперь доступны для пациентов с компрометированной роговицей.


Вопрос: Когда вы встречаете пациента, заинтересованного в хрусталиковой хирургии для коррекции пресбиопии, каков ваш общий подход к оценке его кандидатуры и к тому, чтобы задать тон этому обсуждению?


Balest: Я начинаю процесс, имея на столе все категории ИОЛ, и убираю отдельные опции по ходу дела. Учитывая значительное количество доступных ИОЛ, важно сузить круг вариантов, чтобы пациент не был перегружен. Я использую осмотр и предоперационное тестирование, которое включает биометрию, кератотопографию/томографию роговицы и оптическую когерентную томографию сетчатки, чтобы убрать варианты, которые не будут хорошо работать для этого конкретного пациента. Затем я обсуждаю с пациентом его хобби и зрительные цели после операции. Мне нравится знать, на каких расстояниях он сейчас использует коррекцию и что он готов делать после операции. Я также определяю, является ли его приоритетом достижение самого высокого качества зрения с меньшим количеством ночных симптомов или максимально возможная независимость от очков. Затем я представляю оставшиеся варианты пациенту, обязательно объясняя плюсы и минусы каждого варианта.


Feulner: Стандартные монофокальные ИОЛ восстанавливают зрение только в одной фокальной точке и могут использоваться у большинства пациентов, обеспечивая отличное зрение в очках или без них. Чтобы преодолеть ограничение необходимости в очках для других фокальных точек, были разработаны новые ИОЛ, использующие различные технологии, для снижения зависимости от очков, расширения глубины фокуса и улучшения некорригированного зрения на промежуточных и ближних расстояниях. Ранее пациенты с сопутствующим заболеванием роговицы были ограничены монофокальными вариантами, что часто приводило к полной зависимости от очковой коррекции, но теперь новые варианты ИОЛ для улучшения независимости от очков доступны для более широкой подгруппы этих пациентов.


Я начинаю со стандартного опросника образа жизни, который просматриваю до встречи с пациентом. Опросник дает мне ключи к пониманию зрительных трудностей, образа жизни и ожиданий пациента до того, как я войду в кабинет. Важно оценить личность пациента, зрительные цели, историю здоровья и офтальмологический анамнез, а также данные осмотра, чтобы подобрать правильный тип линзы для пациента. Основываясь на этом, я уже рассматриваю, будет ли пациенту лучше всего подходить монофокальная линза для дали или близи, моновизия с улучшенной монофокальной линзой или мини-моновизия. Подходит ли он для мультифокальной, трифокальной или EDOF линзы для большей независимости от очков, или у него есть история предшествующей рефракционной хирургии или аномалий роговицы, которые делают его лучшим кандидатом на малую апертуру или светоадаптируемую линзу?


Линзы передовых технологий лучше всего работают в неповрежденных глазах. Проблемы с положением глаз, размером зрачка, заболеванием глазной поверхности, нерегулярным астигматизмом, дистрофиями роговицы, рубцами и заболеваниями сетчатки и зрительного нерва ограничивают успешное использование этих технологий.


После того как я изучил опросник образа жизни, прошлый медицинский анамнез и офтальмологический анамнез, я анализирую данные, собранные с помощью OPD-Scan III и iTrace. Обе технологии помогают мне быстро оценить кандидатуру пациента на линзу, отличную от монофокальной. Я работаю с iPad и часто быстро просматриваю эти данные, прежде чем войти в кабинет. С помощью OPD III я смотрю на:



  • Кольца Пласидо: четкие, резкие, концентрические

  • Общая кома роговицы (аберрация высшего порядка): < 0.32

  • Астигматизм: регулярный vs нерегулярный

  • Угол κ (угловое расстояние между осью зрачка и зрительной осью): < 0.6

  • Chord mu (двумерное линейное расстояние между центром зрачка и световым рефлексом роговицы; часто используется для аппроксимации угла κ)

  • Угол α (угол между зрительной осью и оптическим центром, т.е. насколько зрительная ось смещена от геометрического центра): < 0.5

  • Фотопический и мезопический зрачок: > 3 мм фотопический и < 6 мм мезопический

  • Среднеквадратичное значение: выше 0.43 в зоне 3 мм (т.е. аберрации высшего порядка влияют на зрительную систему)


iTrace позволяет мне оценить качество роговицы (индекс эффективности роговицы) как в фотопических, так и в мезопических условиях, влияние катаракты (иллюстрируемое индексом дисфункционального хрусталика), а затем точно объединяет их, давая мне показатель индекса качества зрения. Это полезно для быстрого определения того, соответствует ли степень катаракты жалобам пациента и остроте зрения, или мне следует искать другую патологию. iTrace также дает мне отличную оценку слезной пленки и глазной поверхности. Я могу оценить данные, генерируемые этими двумя технологиями, менее чем за минуту. Это действительно сокращает время, которое я трачу на обсуждение с пациентами линз, для которых они не являются кандидатами, и при этом дает мне возможность наглядно показать пациенту, как различные ИОЛ могут соответствовать его ожиданиям. Затем, конечно, я осматриваю пациента и оцениваю глазную поверхность, роговицу, зрительный нерв и сетчатку.


Вопрос: Как вы объясняете пациентам различия между монофокальными, мультифокальными, EDOF, светоадаптируемыми, аккомодирующими и ИОЛ с малой апертурой?


Balest: Для пациентов с небольшим количеством роговичного астигматизма я даю им знать, что монофокальная ИОЛ обеспечивает очень высокое качество зрения на одном расстоянии, но имеет наименьший диапазон по сравнению с нашими вариантами. Я говорю им, что трифокальная ИОЛ обеспечит наибольший диапазон зрения, но с некоторыми компромиссами, такими как гало/блики ночью и потенциально несколько сниженное качество зрения. Мне нравится описывать линзы EDOF как гибридные линзы, которые обеспечивают некоторый дополнительный диапазон зрения, но с побочными эффектами, аналогичными монофокальной; я также даю им знать, что ближнее зрение в этой категории менее предсказуемо, причем у одних пациентов близь лучше, чем у других.


Совсем недавно у нас появились ИОЛ с малой апертурой, которые, как я объясняю, работают иначе и способны обеспечить хороший диапазон зрения, с недостатком в виде того, что некоторые пациенты замечают потускнение в оперированном глазу по сравнению с другим глазом. Я также использую много комбинированной/мини-моновизии в своей практике и обсуждаю этот вариант, когда это уместно.