С самого начала своей карьеры я подходил к лечению синдрома сухого глаза (DED) с интервенционной, научно обоснованной стратегией. Слишком долго DED не рассматривался как истинное заболевание, проявлялось мало интереса и конкуренции, а лечение часто ограничивалось предоставлением пациентам любых доступных искусственных слез. Неудовлетворенная потребность в эффективной помощи вдохновила на создание центра передового опыта по лечению DED, сосредоточенного на интервенционных методах терапии.
Терапия интенсивным импульсным светом (IPL) была одним из первых краеугольных камней, и спустя почти 18 лет и 13 000 процедур она по-прежнему остается центральным компонентом в лечении DED. По мере того как технология становится все более совершенной, комфортной и доступной для клиник и пациентов, она продолжает плавно вписываться в рекомендуемые протоколы лечения.
Почему IPL?
Вначале я относился к IPL со здоровым скептицизмом, поэтому попросил о демонстрации Роландо Тойоса (Rolando Toyos), доктора медицины, который первым описал ценность IPL при дисфункции мейбомиевых желез (MGD) и глазном розацеа. Немедленные и измеримые результаты, также заметные для пациентов, стали достаточным основанием для начала этого пути.
Для офтальмологов, которые могут рассматривать возможность интеграции IPL в клиническую практику, полезно учесть следующее:
Научные данные, лежащие в основе IPL, убедительны. За последнее десятилетие несколько исследований прояснили механизмы действия IPL и клинические результаты. Основной механизм действия — нейромодуляция парасимпатического нервного пути — стимулирует секрецию как мейбума, так и слезы. Лечение также фотокоагулирует телеангиэктазии, нагревает мейбомиевы железы и оказывает антибактериальное, антипаразитарное и противовоспалительное действие.
Можно увидеть и количественно оценить клинические результаты, которые IPL дает пациентам. В 2022 году я выступил соавтором двойного слепого рандомизированного контролируемого проспективного исследования с Тойосом и Стивеном Деллом (Steven Dell), доктором медицины, которое показало, что IPL с последующей экспрессией мейбомиевых желез уменьшает отек век, телеангиэктазии лица и васкуляризацию век, одновременно улучшая показатели мейбомиевых желез и время разрыва слезной пленки, а также повышая показатель индекса заболеваний поверхности глаза почти на 10 пунктов.
Технология IPL стала лучше и доступнее по цене. Я владел и использовал почти все коммерчески доступные устройства IPL для MGD с широким диапазоном капитальных затрат, воспринимаемой эффективности и комфорта для пациента. Теперь я использую E-Eye (E-Swin), который применяет интенсивный регулируемый импульсный свет (IRPL) для обеспечения стабильной энергии. Каждая вспышка состоит из дифференциального паттерна из 8 суб-импульсов в спектральном диапазоне от 580 до 1200 нм, основанного на запатентованном алгоритме, предназначенном для достижения разных глубин тканей для максимального эффекта и лучшего восприятия пациентом. Пациенты, которые испытывали IPL с другими устройствами, сообщают, что E-Eye более комфортен: почти 100% пациентов возвращаются для прохождения всех сеансов по сравнению с 80% при использовании предыдущих технологий. Его цена выгодно отличается от других устройств, что делает его более доступным как для клиник, так и для пациентов.
Пациенты хотят интервенционного лечения. Пациенты предпочитают интервенционные методы лечения, которые могут уменьшить некоторые трудности, связанные со временем достижения эффекта, усилиями, стоимостью и побочными эффектами традиционной терапии. Также пациентам объясняют, что интервенционное лечение может лучше устранить обструкцию, воспаление и сосудистый компонент глазного розацеа и DED, обусловленного MGD, чем местная терапия. Желание пациентов возвращаться для поддерживающего лечения подчеркивает ценность этого подхода, демонстрируя, что преимущества для качества их жизни оправдывают затраты.
Можно быстрее подготовить глазную поверхность к хирургии. У большинства пациентов, направленных на операцию по удалению катаракты, есть DED. Они стремятся достичь наилучшего возможного зрения без очков, но биометрия и операция не могут продолжаться до тех пор, пока глазная поверхность не будет оптимизирована. Местная терапия требует недель или месяцев даже при идеальном соблюдении режима, тогда как интервенционное лечение позволяет избежать значительных задержек. Пациенты часто отмечают улучшение зрения на 1-2 строки до операции, что способствует лучшим хирургическим результатам.
Дополнительное, часто упускаемое из виду преимущество заключается в том, что обеспечение надежной стабильности глазной поверхности расширяет возможность использования интраокулярных линз передовых технологий для большего числа пациентов.
Протокол интервенционного лечения
Интервенционная терапия может обратить вспять DED, после чего следует график простого ухода на дому и 2-3 поддерживающих визита в год. Процесс начинается с диагностического подхода, ориентированного на лечение. Вместо того чтобы собирать подробный анамнез прошлых методов лечения и проводить обследование с намерением составить список диагнозов, а затем назначить лечение для каждого из них — подход, который может быть неэффективным — отправной точкой является полный спектр известных доступных методов лечения и их показаний.
Целенаправленное обследование используется для поиска значимых положительных признаков, которые подтверждают показания к этим методам лечения. Этот метод позволяет быстрее реализовать план лечения, не погружаясь в то, что не сработало в прошлом. Пациентам напоминают, что, как и в жизни, достижение того, чего никогда не испытывал раньше, часто требует готовности делать то, что никогда не пробовал.
Основные компоненты интервенционного подхода включают следующее:
Лечение IPL. Лечение IPL высокоэффективно, требует примерно 3-5 минут на сеанс для обработки от козелка до козелка. Пациенты обычно проходят 3 или 4 процедуры IPL с интервалом в 2-4 недели. На каждом сеансе проводится холодная экспрессия мейбомиевых желез до лечения и горячая экспрессия после, что позволяет отслеживать прогресс и подтверждать его вместе с пациентом.
Тепловое лечение. IPL сочетается с целевой расширенной тепловой экспрессией желез (TearCare; Sight Sciences) для большинства пациентов, чтобы устранить обструктивный компонент MGD. Пациенты получают 15-минутное тепловое лечение непосредственно перед первой процедурой IPL. В дополнение к клиническим преимуществам, немедленные результаты обнадеживают пациентов. При использовании только предыдущих форм IPL пациенты могли не замечать никакого улучшения до третьей или четвертой процедуры. Когда IRPL сочетается с индукционной терапией TearCare, пациенты отмечают более немедленный эффект.
Поддерживающая IPL и тепловое лечение. Пациенты получают поддерживающее лечение каждые 4-6 месяцев, чередуя IPL и терапию тепловой экспрессией. Пациентам рекомендуется корректировать частоту лечения в зависимости от их симптомов — сокращая или увеличивая интервалы между визитами по мере необходимости — чтобы максимизировать продолжительность эффекта. Большинство пациентов ценят эту стратегию «лечи и расширяй», которая соответствует их наилучшим интересам.
Окклюзия слезных точек. Lacrifill Canalicular Gel (Nordic Pharma) стал терапией первой линии почти для всех пациентов с DED, так как приносит пользу как при испарительной, так и при вододефицитной формах. Сшитая гиалуроновая кислота обеспечивает немедленный комфорт. Процедура занимает 1-2 минуты и длится 3-6 месяцев.
Пищевые добавки. Наука о пищевой поддержке при DED продвинулась до уровня, который я считаю ее важной частью в борьбе с DED. Пациенты используют HydroEye (ScienceBased Health), клинически подтвержденную добавку, содержащую гамма-линоленовую кислоту — жирную кислоту из масла семян черной смородины и предшественник простагландина E1, который поддерживает выработку слезы и уменьшает воспаление на глазной поверхности. Преимущества при MGD в частности связаны с ее сильным противовоспалительным действием, которое также помогает пациентам с глазным розацеа.
Поддерживающее лечение и уход за собой. Пациенты поддерживают эффекты интервенционного лечения с помощью ежевечернего использования тепловой маски (Bruder). Искусственные слезы без консервантов могут помочь пациентам справляться со сложными ситуациями, такими как длительное использование экранов. Чтобы избежать путаницы и получить полезную слезу, я рекомендую 2 конкретных продукта (Refresh Optive Mega-3; AbbVie, и Retaine MGD; OCuSOFT). Также я назначаю Miebo (Bausch and Lomb), особенно в контексте предоперационной оптимизации поверхности, так как это может существенно повлиять на качество биометрии и точность окончательного рефракционного результата.
Пациенты с тяжелым DED или сопутствующими заболеваниями, такими как синдром Шегрена, получают пользу от добавления иммуномодулятора, в то время как интервенционная терапия и уход на дому позволяют многим людям сократить использование местных рецептурных и безрецептурных средств. Многие пациенты предпочитают выделять ресурсы на периодическое интервенционное лечение, а не нести долгосрочные финансовые и практические трудности, связанные с традиционной терапией. Даже те, кто приходит с нетерпением на операцию по удалению катаракты и должен сначала пройти лечение DED, часто становятся активными сторонниками этого подхода, помогая создать репутацию в сообществе как ставящего во главу угла не только эффективность, но и правильные шаги, необходимые для достижения зрительных целей с комфортом и точностью.
Нил Р. Десаи (Neel R. Desai), доктор медицины
E: desaivision2020@gmail.com
Десаи — хирург по роговице, катаракте и рефракционной хирургии в The Eye Institute of West Florida в Ларго, Флорида. Десаи является акционером Biotissue и DefEYE (Verséa Ophthalmics Inc). Он также выступает в качестве докладчика и консультанта для AbbVie, Alcon, Bausch and Lomb, DefEYE (Verséa Ophthalmics Inc), E-Swin, ScienceBased Health, Sight Sciences и Sun Pharmaceuticals.
