Национальные данные свидетельствуют о том, что доля пациентов, выбирающих имплантацию премиальных интраокулярных линз (ИОЛ), значительно ниже доли тех, кому могла бы принести пользу передовая технология линз. Стоимость является барьером, но не единственным и не главным. Опасения по поводу повышенного риска бликов, гало или потери контрастной чувствительности по сравнению с монофокальной ИОЛ — основная причина низкого уровня принятия как пациентами, так и хирургами.¹


Психологи давно описывают так называемый конфликт приближения-избегания, при котором человек испытывает внутреннее напряжение между желаемым результатом (в данном случае — независимость от очков) и нежелательным (потенциальные побочные эффекты или осложнения). Внутренний конфликт может вызывать тревогу и обычно приводит к прокрастинации или параличу принятия решений. Как показывает практика, когда это происходит в контексте выбора ИОЛ перед операцией по удалению катаракты, результатом часто становится просто выбор стандартных линз. Пациент приходит к выводу, что не пожалеет о том, что не потратил деньги на улучшение, но, конечно, он также упускает возможность оптимизировать зрение и повысить независимость от очков.


В последнее время применяется подход mix-and-match, при котором решение откладывается и принимается сначала только для одного глаза. Такой подход «снижает риски» выбора для пациента, снимает часть стресса и неопределённости и помогает пациенту чувствовать себя более уверенно в контроле над своим зрительным результатом.


Процесс mix-and-match


Сначала необходимо определить основную проблему пациента. Если он действительно хочет быть независимым от очков и не носить очки для чтения после операции, вероятно, ему потребуются двусторонние линзы с полным диапазоном зрения (FVR), иногда также называемые линзами с полной глубиной фокуса. Предпочтительная FVR-линза (Tecnis Odyssey IOL; Johnson & Johnson Vision)² имплантируется сначала в недоминантный глаз. На контрольном осмотре через 1 неделю, если пациент доволен результатами зрения, та же линза имплантируется в доминантный парный глаз. Если у пациента есть какие-либо недовольства зрением вдаль, в доминантный глаз имплантируется чисто рефракционная линза с расширенной глубиной фокуса (EDOF) (Tecnis PureSee IOL; Johnson & Johnson Vision)³.


С другой стороны, если основная проблема пациента — сохранение хорошего зрения вдаль и он нервничает из-за потенциальных проблем с качеством зрения, таких как ночные блики, сначала в доминантный глаз имплантируется линза PureSee, и на контрольном осмотре через 1 неделю определяется, следует ли имплантировать эту линзу билатерально или выбрать FVR-линзу в недоминантный парный глаз для улучшения некорригированного зрения вблизи.


Предпочтение отдаётся имплантации Tecnis PureSee IOL в доминантный глаз, поскольку острота зрения вдаль, контрастная чувствительность и профиль дисфотопсий этой линзы, согласно проспективному рандомизированному контролируемому клиническому исследованию, сопоставимы с таковыми у монофокальной ИОЛ.⁴ По этой причине данная линза безопасна для имплантации даже в глазах с эпиретинальной мембраной или другой лёгкой патологией макулы. Однако пациенты достигают значительно лучшего зрения на промежуточном расстоянии, чем с монофокальной линзой, и многие пациенты демонстрируют удивительно хорошее зрение вблизи с EDOF-ИОЛ. Если принято решение имплантировать FVR-линзу в парный глаз, сочетание EDOF с FVR, по опыту, обеспечивает пациентам лучшее восприятие глубины и промежуточное зрение, чем комбинация монофокальной линзы с FVR.


Ещё одно преимущество откладывания решения по второму глазу заключается в том, что решение перестаёт быть теоретическим. Выбор линзы для первого глаза основан на том, чего, как думает пациент, он хочет. Но он делает этот выбор при зрении,affected катарактой, которая вызывает блики и проблемы с качеством зрения. Блики и гало часто являются причинами, по которым пациент решается на операцию по удалению катаракты, и опасение, что ИОЛ может не улучшить существующее зрение, приводит его к выбору монофокального имплантата. Пациенту, который никогда не испытывал независимости от очков, также может быть трудно понять, на какие компромиссы он готов пойти ради хорошего некорригированного зрения на всех расстояниях. Однако в течение недели после операции на первом глазу пациент на собственном опыте убеждается, есть ли дисфотопсия с первой ИОЛ и насколько хорошо он видит на различных расстояниях прооперированным глазом, поэтому может сделать гораздо более информированный выбор.


Показательный случай


В недавнем случае пациентом был инженер, который провёл часы, тщательно изучая различные ИОЛ, и был практически парализован нерешительностью. Ему была предложена возможность испытать количество и качество зрения в доминантном глазу с чисто рефракционной EDOF-линзой, которая оказалась идеальным решением для него. Основываясь на результате в этом глазу, он почувствовал уверенность в выборе FVR-линзы для парного глаза и был в восторге от окончательного бинокулярного результата.


При подходе mix-and-match около трети пациентов с премиальными линзами делают выбор, аналогичный выбору этого пациента, и в итоге получают разные ИОЛ в каждом глазу. Ещё по трети выбирают двусторонние EDOF или двусторонние FVR-линзы. Хотя пока нет твёрдых данных о результатах или удовлетворённости пациентов при таком подходе, по отзывам, он успешно снижает стресс и нерешительность пациентов в практике.


Взгляд в прошлое и будущее


Ранее подход mix-and-match применялся на ограниченной основе с различными другими комбинациями ИОЛ (такими как Tecnis Symfony; Johnson & Johnson Vision, и Clareon Vivity; Alcon), но текущее поколение EDOF и FVR-линз кажется более подходящим для пациентов, с меньшим количеством ограничений. Самой большой проблемой в прошлом был риск проблем с качеством зрения при использовании EDOF-линзы. Если начинать с EDOF-линзы в доминантном глазу и у пациента возникали дисфотопсии в этом глазу, он часто не чувствовал уверенности, чтобы продолжить с мультифокальной ИОЛ в недоминантном глазу. В этом случае он мог остаться недовольным недостатком зрения вблизи и качеством зрения вдаль.


В последнее время единственные ситуации, когда пациент оставался недоволен после второго глаза при mix-and-match с ИОЛ последнего поколения, — это случаи, когда была упущена рефракционная цель или у пациента было помутнение, вызванное нелеченым заболеванием ocular surface disease (OSD). Иными словами, риски хирургии премиальных ИОЛ связаны в меньшей степени с ограничениями самих линз и в большей степени с действиями хирурга. Поэтому по-прежнему важно, чтобы хирурги активно лечили OSD и выполняли тщательную биометрию.


Представляется, что это хорошее время для пересмотра подхода к премиальным ИОЛ, особенно если они не были значительной частью катарактальной практики хирургов в прошлом. Сочетание передовых EDOF-линз с FVR-линзами создаёт возможности для многих пациентов получить пользу от премиальных ИОЛ, позволяя хирургам предлагать передовые варианты тем, кто может извлечь из них пользу, повышая стандарт помощи. Принятие решения для каждого глаза отдельно допускает как двустороннюю имплантацию, так и mix-and-match, внушая большую уверенность как пациентам, так и хирургам.


Eric D. Donnenfeld, MD
E: ericdonnenfeld@gmail.com
Донненфельд занимается частной практикой в Ophthalmic Consultants of Long Island в Гарден-Сити, Нью-Йорк. Он является попечителем Dartmouth Medical School и клиническим профессором офтальмологии в New York University Medical Center в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк. Он является консультантом Johnson & Johnson Vision и многих других офтальмологических компаний.


Литература



  1. Nuijts R. 2022 ESCRS clinical survey highlights: trends in presbyopia correction. EuroTimes IME Supplement. December 2023/January 2024:2-3. Accessed September 17, 2026. https://escrs.org/media/xfijzzyv/dec-jan-2024-supplement.pdf

  2. TECNIS Odyssey IOL and TECNIS Odyssey Toric II IOL directions for use. Document 2024PP09064 v9. Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc. Accessed September 17, 2026. https://www.jnjvisionpro.com/en-us/products/tecnis-odyssey/

  3. TECNIS PureSee IOL, Model DEN00V, directions for use. Document Z312075E rev B. Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc. Accessed September 17, 2026. https://www.jnjvisionpro.com/en-us/products/tecnis-puresee/

  4. Corbett D, Black D, Roberts TV, et al. Quality of vision clinical outcomes for a new fully-refractive extended depth of focus intraocular lens. Eye (Lond). 2024;38(suppl 1):9-14. doi:10.1038/s41433-024-03039-8