По мере увеличения частоты использования дренажных имплантатов при глаукоме (GDI) тщательная хирургическая техника, своевременное восстановление при эрозии и бдительный долгосрочный мониторинг становятся важнейшими условиями для снижения риска инфекций и сохранения зрительных функций.
На саммите EnVision Summit 2026, прошедшем с 13 по 16 февраля в Рио-Гранде (Пуэрто-Рико), Кейтаки Винод, доктор медицины, доцент офтальмологии Медицинской школы Айкана на горе Синай (Icahn School of Medicine at Mount Sinai) и глазной и ушной клиники Маунт-Синай (New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai), обсудила растущее применение GDI и связанный с этим риск эрозии трубки. Данное осложнение остается серьезной проблемой из-за его связи с угрожающими зрению инфекциями.
Какие факторы риска наиболее часто способствуют эрозии трубки в дренажных устройствах при глаукоме, и существуют ли новые стратегии или хирургические методы, помогающие минимизировать эти риски?
По данным программы Medicare и опросов хирургов-глаукоматологов, частота применения дренажных имплантатов при глаукоме в США неуклонно растет. До внедрения рутинного использования тканевых лоскутных трансплантатов частота эрозии трубки достигала 30%. В настоящее время доступны различные материалы для лоскутов: склера, перикард, роговица, амниотическая мембрана и коллагеновая матрица. Недавние крупные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали частоту эрозии трубки на уровне 1–5% через 5 лет после операции.
Несмотря на снижение частоты, эрозия трубки остается значимым осложнением, так как создает входные ворота для микроорганизмов и может привести к эндофтальмиту. Факторы риска включают макротравму (например, трение глаз), микротравму (моргание), недостаточное увлажнение поверхности глаза, иммунологические факторы, неоваскулярную глаукому, серийные интравитреальные инъекции анти-VEGF и неправильно подобранные контактные линзы. К хирургическим факторам риска относятся нижнее расположение GDI, чрезмерное натяжение конъюнктивы над трубкой, предшествующие операции с вовлечением конъюнктивы (особенно с применением антифибротических препаратов) и комбинирование операции GDI с другими вмешательствами.
Стратегии снижения риска включают позиционирование места входа трубки в переднюю камеру на 12 часов для суперотемпоральных трубок и на 6 часов для инфероназальных, что позволяет избежать прямого механического давления со стороны краев век. Кроме того, создание длинного (более 2 мм) склерального туннеля и использование лоскутного трансплантата для покрытия места входа трубки снижают риск эрозии.
Каковы современные передовые методы лечения при выявлении эрозии трубки, и как принимается решение между консервативным и хирургическим вмешательством?
При отсутствии сопутствующей инфекции лечение эрозии трубки начинается с немедленного назначения профилактических местных антибиотиков широкого спектра действия. Однако одного наблюдения на фоне антибиотикотерапии недостаточно. Своевременное хирургическое восстановление является единственным окончательным решением из-за высокого риска внутриглазной инфекции. Прямое ушивание конъюнктивы не рекомендуется из-за высокого риска рецидива. Хирургическая техника включает обширную диссекцию конъюнктивы, в том числе над эндопластиной GDI, для достаточной мобилизации и продвижения здоровых тканей с целью покрытия зоны эрозии. Поскольку лоскутные трансплантаты со временем подвергаются лизису, важно установить новый лоскут во время хирургической ревизии.
Предпочтение отдается роговичному лоскутному трансплантату, так как он имеет меньший профиль по сравнению со склеральным (что полезно при работе с тонкими или рыхлыми тканями) и обеспечивает лучший косметический эффект. Если трубка в передней камере расположена слишком темпорально или назально и имеет высокий риск рецидива конъюнктивальной эрозии, ее репозиционируют на 12 или 6 часов через длинный склеральный туннель. Другие варианты включают репозиционирование трубки в цилиарную борозду или плоскую часть цилиарного тела (pars plana), если глаз псевдофакичен, так как более заднее место входа позволит обеспечить более полное покрытие веком. Репозиционирование в pars plana требует сопутствующей витрэктомии через pars plana для предотвращения окклюзии трубки стекловидным телом. В случаях, когда конъюнктиву невозможно продвинуть для полного покрытия трубки, могут потребоваться аутотрансплантаты конъюнктивы из другого квадранта, трансплантаты амниотической мембраны или ротационные лоскуты на ножке. При рецидивах, несмотря на предыдущие попытки хирургического восстановления, или когда эрозия трубки обширна и/или затрагивает эндопластину, обычно удаляют трубку и либо устанавливают новый GDI в другом квадранте, либо выполняют циклофотокоагуляцию для поддержания контроля внутриглазного давления (ВГД).
Помимо хирургической техники и острого лечения, какие стратегии долгосрочного мониторинга и профилактические меры важны для снижения риска эрозии трубки и связанных с ней осложнений?
Необходимо тщательно осматривать каждого пациента, перенесшего операцию GDI, при каждом визите в клинику, чтобы убедиться, что трубка остается покрытой. Истончение конъюнктивы с потерей конъюнктивальных капилляров над трубкой должно насторожить хирурга в отношении высокого риска предстоящей эрозии. Пациенты должны быть подробно проинформированы о пожизненном риске эрозии трубки, обучены распознавать симптомы внутриглазной инфекции и знать о необходимости немедленного обращения за офтальмологической помощью при их появлении.
Сотрудничество между глаукоматологами и витреоретинальными хирургами имеет важное значение для пациентов с GDI, чтобы снизить риск механической травмы от интравитреальных инъекций анти-VEGF, вводимых рядом с местом входа трубки.
