Недавний опрос практикующих офтальмологов, проведенный изданием Ophthalmology Times, выявил клиническую картину, характеризующуюся диагностической неопределенностью, терапевтическими ограничениями и системными трудностями. Хотя опрос был ограничен выборкой из 17 врачей, ответы подчеркивают, что, несмотря на растущий арсенал вариантов лечения, болезнь сухого глаза (БСГ) представляет собой одно из наиболее сложных и противоречивых состояний в офтальмологической практике.


Заболевание без четкого диагноза


Первое крупное открытие опроса касается того, как клиницисты классифицируют данное состояние. Значительное большинство респондентов — 71% (n = 12) — заявили, что наиболее часто диагностируемым подтипом представляет собой БСГ со смешанным механизмом, в то время как оставшиеся 29% (n = 5) идентифицировали испарительный тип с преимущественной дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) как наиболее частое проявление. Примечательно, что ни один респондент не назвал дефицит слезопродукции в качестве первичного диагноза.


Такое распределение, хотя и не представляет собой неожиданность для специалистов, имеет значительные последствия. БСГ со смешанным механизмом сопротивляется четкой категоризации и, как следствие, четким путям лечения. Как прямо выразился один из респондентов, проблема заключается в гетерогенности, маскирующейся под единое заболевание: «Это не одно заболевание. Необходимо перестать называть все это просто сухим глазом».


На что чаще всего жалуются пациенты


При просьбе определить наиболее часто встречающиеся беспокоящие симптомы респонденты сошлись на последовательной триаде. Колебания остроты зрения упоминались чаще всего, фигурируя в 82% ответов (n = 14), за ними следовали жжение или покалывание — 76% (n = 13) и ощущение инородного тела — 71% (n = 12). Зрительная утомляемость и фотофобия были упомянуты меньшей частью респондентов, в то время как чрезмерное слезотечение и нейропатическая боль отмечались меньшинством.


Значимость колебаний остроты зрения как ведущего симптома клинически примечательна. В отличие от жжения или покалывания, которые пациенты часто напрямую связывают с дискомфортом в глазах, колебания зрения могут быть ошибочно приписаны рефракционным нарушениям или возрастным изменениям, что потенциально задерживает диагностику или побуждает пациентов проходить ненужные рефракционные обследования до того, как будет рассмотрена возможность БСГ.


Обследование: симптоматическая оценка все еще доминирует


Респондентов попросили определить диагностические инструменты, которые регулярно включаются в обследование при БСГ, с возможностью выбрать несколько вариантов. Время разрыва слезной пленки (TBUT) оказалось наиболее универсально используемым инструментом, на него указали 82% респондентов (n = 14), за ним последовало окрашивание поверхности глаза — 76% (n = 13). Диагностика исключительно на основе симптомов, без объективного тестирования, была отмечена 65% (n = 11) респондентов как стандартный компонент обследования.


Инструменты на основе опросников, такие как Индекс заболевания поверхности глаза (OSDI), были включены 47% респондентов (n = 8), в то время как мейбография была упомянута 35% (n = 6). Тестирование маркеров воспаления, таких как матриксная металлопротеиназа-9 (MMP-9), также было включено 35% респондентов. Тестирование осмолярности слезы было отмечено лишь в 12% ответов (n = 2), что отражает ограниченное внедрение в рутинную практику, несмотря на доступность.


Постоянная зависимость от симптоматической диагностики, даже среди специалистов, отражает практическую реальность: объективное тестирование требует времени и затрат, и не все клиники оснащены полным набором диагностических инструментов. Однако это также поднимает вопросы о воспроизводимости и последовательности в характеристике заболевания в различных клинических условиях.


Ландшафт лечения: циклоспорин лидирует, но поле расширяется


Что касается рецептурного лечения, респондентов попросили определить наиболее часто назначаемые методы терапии, выбрав до 3 вариантов. Местный циклоспорин остался наиболее часто упоминаемым, фигурируя в 65% ответов (n = 11). Офтальмологический раствор перфторгексилоктана (Miebo; Bausch + Lomb) был вторым по частоте упоминаний, на него указали 59% респондентов (n = 10), за ним последовал офтальмологический раствор лифитеграста 5% (Xiidra; Novartis) — 53% (n = 9).


Значительная часть респондентов — 41% (n = 7) — также указала, что в первую очередь рекомендует безрецептурные (OTC) методы терапии, либо как самостоятельный подход, либо как часть тройки лидеров, что подчеркивает: многие практикующие врачи все еще начинают и, в некоторых случаях, заканчивают лечение на уровне безрецептурных средств. Глазная суспензия лотепреднола этабоната (краткосрочно) была упомянута 24% (n = 4), в то время как назальный спрей с раствором варениклина (Tyrvaya; Viatris) и аутологичные сывороточные слезы были упомянуты небольшой частью респондентов. Аколтремон (Klarity-C; OSRX Pharmaceuticals) был упомянут 18% (n = 3).


Триггер для эскалации: стойкость, а не прогрессирование


При вопросе о том, что в первую очередь побуждает к эскалации терапии за пределы применения искусственной слезы, большинство респондентов — 59% (n = 10) — определили сохранение симптомов, несмотря на OTC-терапию, как основной катализатор. Прогрессирование окрашивания роговицы было названо главным фактором 24% (n = 4), в то время как неудовлетворенность пациента или проблемы с качеством жизни побудили к эскалации 18% (n = 3). Один респондент назвал атрофию мейбомиевых желез в качестве основного триггера.


Тот факт, что стойкость симптомов (в значительной степени субъективная мера) представляет собой доминирующий триггер эскалации для большинства респондентов, вновь подчеркивает, насколько управление БСГ остается привязанным к оцениваемым пациентом исходам, а не к объективным маркерам заболевания. Для врачей, которые проводят эскалацию в первую очередь на основе окрашивания роговицы или атрофии желез, существует хотя бы осязаемый, измеримый порог. Однако для большинства решение об эскалации представляет собой внутренне более вариабельный процесс.


Разделенное мнение о новой таргетной терапии


Опрос также изучил взгляды респондентов на ингибирование малыми молекулами пути реактивных альдегидных видов (RASP) — новый терапевтический механизм, исследуемый при БСГ. При вопросе о том, считается ли этот подход клинически значимым отличием, большинство осталось в режиме ожидания: 59% (n = 10) ответили «возможно, но ожидаем больше данных из реальной практики». Еще 12% (n = 2) указали, что совершенно не знакомы с этим механизмом, в то время как 24% (n = 4) ответили утвердительно, охарактеризовав его как значимый механизм-ориентированный прорыв. Лишь один респондент (6%) ответил отрицательно, счел его сопоставимым с существующими методами терапии.


Осторожная, но открытая позиция большинства отражает более широкую закономерность в том, как область подходит к новым механизмам: интерес без достаточных клинических доказательств для внедрения. Для компаний, разрабатывающих ингибиторы RASP, создание базы данных из реальной практики, вероятно, будет столь же важным, как и результаты испытаний, для завоевания доверия практикующих офтальмологов.


Где область терпит неудачу


Респондентов попросили определить наибольшую неудовлетворенную потребность в управлении БСГ в клинической практике. Ответы были заметно разнообразны, и ни один ответ не получил явного большинства. Более быстрое начало действия упоминалось чаще всего, фигурируя в 35% ответов (n = 6). Более четкие алгоритмы лечения были определены как главная неудовлетворенная потребность 29% респондентов (n = 5). Лучшее возмещение затрат и доступность стали основной проблемой для 12% (n = 2), в то время как большая эффективность, улучшенная долгосрочная переносимость, более долговечные методы терапии, направленные на ДМЖ, и фактическое излечение были упомянуты отдельными респондентами.


Два респондента выделили бремя возмещения затрат и предварительного разрешения в поразительно прямых выражениях. «Предварительные разрешения вызывают недовольство персонала, но что еще хуже, пациенты злятся и винят врачей и персонал в невыполнении бумажной работы», — написал один из респондентов. — «Это вызывает сильное разочарование и ограничивает назначения, поскольку врачи не хотят негативной реакции пациентов».


Другой предложил более широкую системную критику: «Все местные фармацевтические методы терапии возлагают на пациента бремя затрат, долгосрочного соблюдения режима, побочных эффектов и скорости эффективности, который может или не может чувствовать или видеть преимущества, перевешивающие эти трудности достаточно скоро, чтобы мотивировать приверженность терапии. Они также возлагают бремя на практики с покрытием, правилами "сначала неудача" от плательщиков, предварительными разрешениями и отказами, без возмещения затрат, чтобы компенсировать это».


Главное разочарование в одном предложении


Последний вопрос опроса просил респондентов обобщить главное разочарование с управлением БСГ в одном предложении. Ответы варьировались от личных до системных, но несколько тем проявились с ясностью: непредсказуемость ответа на лечение, хронический характер заболевания, неадекватность текущих методов терапии и структурные барьеры, ограничивающие доступ к существующим методам.


«Невозможность предсказать вероятность ответа на различные терапевтические режимы», — отмечается в ответах, и это разочарование находит отклик во всей более широкой специальности. Другой респондент отметил перенасыщенность терапевтического пространства в сочетании со стоимостью для пациента: «Слишком много вариантов и высокая стоимость для пациентов». Разочарование одного из респондентов было направлено вовне, на более широкий континуум помощи: «Так много пациентов со смешанным механизмом БСГ получают неадекватное ведение у оптометристов и офтальмологов общего профиля». Другой посетовал на неразрешимость самого состояния: «Это влияет на зрение, и лечение вызывает значительные трудности».


В совокупности опрос рисует картину специальности, борющейся с заболеванием, которое слишком гетерогенно для унифицированного лечения, слишком хронично для легкого удовлетворения, слишком обременено трением со стороны плательщиков для эффективного управления и слишком зависит от симптомов для объективного бенчмаркинга. Ответы также предполагают, что следующий значимый прорыв в лечении БСГ может исходить не от одной новой молекулы, а от комбинации быстрее действующих методов терапии, лучших диагностических стандартов, более четких руководств по назначению и системы здравоохранения, лучше оснащенной для поддержки как пациентов, так и лечащих их клиницистов.


Данный опрос был проведен изданием Ophthalmology Times среди 17 практикующих офтальмологов в феврале–марте 2026 года. Все ответы были собраны анонимно.