Более строгое соблюдение принципов средиземноморской диеты ассоциируется с замедлением прогрессирования возрастной макулярной дегенерации (ВМД) на ранней, промежуточной и поздней стадиях. Об этом свидетельствует клинический обзор, опубликованный в American Journal of Ophthalmology. Авторы под руководством Тирнана Д. Л. Кинана, доктора медицины и философии, из Национального глазного института (National Eye Institute), пришли к выводу, что компоненты питания, наиболее тесно связанные с замедлением заболевания, варьируются в зависимости от стадии, и что диету следует рассматривать как дополнение, а не замену терапии добавками AREDS2.


Данная публикация представляет собой целенаправленный обзор литературы, а не новое клиническое исследование. Ее выводы в значительной степени опираются на постфактум-анализы когорт исследований Age-Related Eye Disease Study (AREDS) и AREDS2, а также на эпидемиологические исследования из Европы и Северной Америки, поэтому результаты описывают ассоциации, а не доказывают, что изменение рациона предотвращает прогрессирование.


Доказательная база по стадиям заболевания


Ранняя стадия ВМД


В исследовании AREDS у участников с наибольшим соблюдением альтернативного индекса средиземноморской диеты (aMedi) риск прогрессирования до крупных друз был ниже по сравнению с теми, кто наименее строго следовал диете (отношение рисков [HR] 0,79; 95% ДИ 0,68–0,93) на основе данных 5029 глаз 3026 участников. Обзор не выявил доказательств эффективности пероральных микронутриентных добавок для пациентов с ранней стадией ВМД.


Промежуточная стадия ВМД


Первичный анализ 13 204 глаз 7756 участников исследований AREDS и AREDS2, наблюдавшихся в медиане в течение 10,2 года, показал HR для высшего против низшего терциля aMedi: 0,78 (95% ДИ 0,71–0,85) для поздней ВМД, 0,71 (95% ДИ 0,63–0,80) для географической атрофии (ГА) и 0,84 (95% ДИ 0,75–0,95) для неоваскулярной ВМД. Ассоциация была более выраженной для ГА, чем для неоваскулярного заболевания.


Наиболее сильную ассоциацию продемонстрировало потребление рыбы. В исследовании AREDS наивысшая против низшей квартили потребления рыбы ассоциировалась с более низким риском поздней ВМД (HR 0,69; 95% ДИ 0,58–0,82), хотя соответствующая оценка в AREDS2 не была статистически значимой (HR 0,92; 95% ДИ 0,78–1,07). Участники группы с наибольшим потреблением рыбы в AREDS употребляли в медиане около 3–4 средних порций в неделю. Более высокое потребление овощей и более низкое потребление красного мяса также ассоциировались со снижением риска, при этом авторы отметили наличие дозозависимых взаимосвязей, что предполагает возможность получения пользы даже от частичного улучшения рациона.


Географическая атрофия


В постфактум-анализе AREDS2, включавшем 1155 глаз 850 участников с ГА, наблюдавшихся в среднем 3,1 года, среднее увеличение площади ГА составило 0,256 мм²/год в высшем терциле aMedi против 0,298 мм²/год в низшем. Из 9 компонентов aMedi замедление увеличения площади ассоциировалось с более высоким потреблением цельных фруктов, более низким потреблением красного мяса, умеренным потреблением алкоголя и более высоким соотношением мононенасыщенных и насыщенных жиров; потребление рыбы не было значимо связано со скоростью увеличения площади. Последующий анализ обеих когорт показал, что более высокий балл aMedi также ассоциировался с более медленным прогрессированием в сторону фовеа в исследовании AREDS и с более медленным снижением остроты зрения в глазах с нецентральной ГА в исследовании AREDS2. В обзоре сообщается о примерно 30% более медленном прогрессировании в сторону фовеа при более высоком соблюдении диеты и о 40–50% более медленном прогрессировании в группах с наибольшим потреблением овощей.


Клинический контекст


По прогнозам, в 2020 году ВМД поражала 196 миллионов человек во всем мире, и к 2040 году это число возрастет до 288 миллионов. Для лечения ГА два одобренных метода терапии требуют повторных интравитреальных инъекций и обладают умеренной эффективностью, что поддерживает интерес к низкорисковым пероральным или немедикаментозным подходам.


Исследование AREDS2 утвердило текущую формулу добавок, заменив бета-каротин лютеином (10 мг) и зеаксантином (2 мг) после того, как в группе бета-каротина было зарегистрировано больше случаев рака легких среди бывших курильщиков. Данная формула рекомендуется пациентам с промежуточной стадией ВМД или поздней стадией ВМД хотя бы на одном глазу. В постфактум-анализе добавки AREDS2 замедляли прогрессирование экстрафовеолярной ГА в сторону фовеа примерно на 55% в течение около 3 лет. Авторы обзора отметили, что прием добавок, по-видимому, преимущественно снижает риск неоваскулярной ВМД, тогда как соблюдение средиземноморской диеты демонстрирует более сильную связь с ГА, и охарактеризовали оба подхода как взаимодополняющие.


Интерпретация и ограничения


Исходные данные получены из опросников по частоте потребления продуктов питания, собранных в ходе исследований добавок, а пищевые привычки коррелируют с другими моделями поведения, связанными со здоровьем, что ограничивает причинно-следственные выводы, несмотря на корректировку с учетом смешивающих факторов. Ассоциация с потреблением рыбы не была последовательной во всех когортах, и в исследовании AREDS протективные ассоциации aMedi и потребления рыбы наблюдались только у участников, носивших протективные аллели в гене CFH rs10922109. Данные о прогрессировании в сторону фовеа также различались: в более раннем отчете AREDS2 не было обнаружено связи между aMedi и прогрессированием до центрального вовлечения среди глаз с нецентральной ГА, тогда как в более позднем анализе сообщалось о более медленном прогрессировании по близости в исследовании AREDS. Эффект добавок на прогрессирование в сторону фовеа также основан на постфактум-анализах, и авторы обзора заявили, что это требует подтверждения в проспективном исследовании.


Для клиницистов обзор поддерживает этапное диетическое консультирование: рыба, овощи и меньшее количество красного мяса для пациентов с промежуточной стадией ВМД, а также фрукты, овощи, меньшее количество красного мяса и отказ от чрезмерного употребления алкоголя для пациентов с ГА, наряду с приемом добавок AREDS2 при наличии показаний.