На саммите EnVision 2026 панельная дискуссия по сетчатке «Fast and Fundus» прошла в формате быстрых разборов клинических случаев, ориентированных на практические решения. Модератором выступила Мария Беррокаль (Maria Berrocal, MD). Обсуждение охватило маскирующиеся заболевания переднего отрезка, стратегию при отслойке сетчатки, пролиферативную диабетическую ретинопатию (ПДР), симптоматические плавающие помутнения и географическую атрофию — каждый случай демонстрировал, как анатомия, состояние стекловидного тела и реальные факторы пациента определяют тактику ведения. Дискуссия неоднократно возвращалась к одной центральной теме: лечить пациента, а не только патологию.


Рецидивирующий гемофтальм: смотреть вперёд, прежде чем оглядываться назад


Сессия открылась разбором 63-летнего пациента с глаукомой и многократными эпизодами гемофтальма без сосудистой патологии. Окончательный диагноз — натирание радужки оптикой при неправильно позиционированной трёхкомпонентной ИОЛ, то есть проблема переднего отрезка, проявляющаяся как экстренная ситуация заднего отрезка. Как продемонстрировала Беррокаль, транслюминация выявила обширное повреждение радужки. «По-настоящему не оценить, насколько плоха радужка, если не провести транслюминацию этих глаз», — пояснила она.


Случай подчеркнул важность оценки положения хрусталика и сулькуса при необъяснимом гемофтальме. Вместо удаления ИОЛ задний захват оптики стабилизировал линзу и предотвратил дальнейшее натирание. Результат оказался стойким. Вывод очевиден: рецидивирующий гемофтальм не всегда имеет ретинальное происхождение. Тщательное обследование переднего отрезка позволяет избежать ненужного вмешательства на заднем отрезке.


Дислокация ИОЛ: сохранять, когда возможно


Затем панель перешла к поздней дислокации ИОЛ, обсуждая репозицию против замены, ИОЛ передней камеры и тактику при капсульном комплексе. Возраст, состояние эндотелия, уровень активности и статус роговицы учитывались при принятии решений. Несколько участников подчеркнули важность сохранения капсульного мешка, когда это возможно, для минимизации травмы и воспаления. Дискуссия отразила смену поколений: если ИОЛ передней камеры когда-то были распространены, сегодня их используют реже. Общий тезис: хирургический выбор должен быть индивидуальным, а не рефлекторным. «Я обнаружил, что во многих центрах неотложной помощи нет ИОЛ передней камеры под рукой. Обычно это проблема. Потому что, честно говоря, мы раньше ставили ИОЛ передней камеры, но их просто не держат», — отметил Чан (Chan).


Симптоматические плавающие помутнения: культурный сдвиг в хирургии


Беррокаль представила 40-летнего пациента с остротой зрения 20/20, но визуально изнуряющими плавающими помутнениями, что вызвало одну из самых оживлённых дискуссий. Исторически хирурги неохотно оперировали. Однако участники признали эволюцию практики.


«Мне нужно, чтобы пациент убедил меня», — заметил Фромал (Fromal), подчёркивая важность тщательного консультирования перед элективной витрэктомией. Другой участник добавил, что правильно отобранные пациенты часто «невероятно довольны после витрэктомии по поводу плавающих помутнений». Панель согласилась, что убеждение и наблюдение остаются первой линией, с тщательным последующим наблюдением и чёткими инструкциями при возврате симптомов. Однако малоинвазивная витрэктомия у тщательно отобранных пациентов становится всё более приемлемой — особенно когда помутнения мешают повседневной функции. Лазерный витреолизис, напротив, в целом не рекомендовался.


Отслойка сетчатки: ренессанс пломбирования


Пожалуй, наиболее сильный консенсус сложился вокруг склерального пломбирования. Слайды демонстрировали более высокую частоту успеха с одной операции (SSSR) для пломбы по сравнению с витрэктомией при первичных отслойках (91,2% против 84,2%), с ещё более высокой успешностью при сегментарном пломбировании без дренирования.


«Первичная пломба редко не срабатывает», — заметил Фромал, отмечая, что послеоперационная ПВР чаще наблюдается после первичной витрэктомии. Обсуждение вышло за пределы анатомии. Бремя позиционирования, ограничения на поездки и прогрессирование катаракты были центральными соображениями. Слайды подчеркивали более длительный период выздоровления и более высокую частоту катаракты после ППВ.


Беррокаль сформулировала прямо: «Мы не учитываем реалии пациента». Для пациентов, которые вряд ли смогут надёжно позиционироваться, или для тех, у кого значительные жизненные требования, сегментарная пломба может предложить как анатомические, так и практические преимущества.


Пневматическая ретинопексия: стратегически и с учётом затрат


У неззастрахованных пациентов или в условиях ограниченных операционных пневматическая ретинопексия остаётся мощным инструментом. Панель подчеркнула её более низкую стоимость, минимальное смещение сетчатки по сравнению с витрэктомией и возможность выполнения в условиях кабинета. Хотя требуется сотрудничество пациента — и полёты запрещены — группа согласилась, что пневматическая процедура может быть как окончательной терапией, так и временным мостом.


Пролиферативная диабетическая ретинопатия: ПРП сохраняет позиции


Случай ПДР с сохранённым зрением подтвердил стойкость панретинальной фотокоагуляции. Хотя анти-VEGF препараты преобразили помощь, высокие глобальные показатели потерь при последующем наблюдении остаются тревожными. «Нельзя бездумно инъецировать, инъецировать, инъецировать, не зная состояния стекловидного тела», — предостерегла Беррокаль. Слайды иллюстрировали, как анти-VEGF при частично прикреплённой гиалоидной мембране может спровоцировать тракционную отслойку. Ангиофиброзный сдвиг и риск фиброза дополнительно усложняют ведение. Посыл был прагматичным: ПРП обеспечивает устойчивость, когда последующее наблюдение неопределённо.


Географическая атрофия: время остаётся проблемой


Панель завершилась лонгитюдным случаем 89-летнего пациента, прослеживающим почти десятилетие прогрессирования географической атрофии. Год за годом незаметное увеличение атрофии сменялось измеримым функциональным снижением. То, что начиналось с сохранённого зрения 20/20, медленно прогрессировало до 20/40 и хуже, с нарастающим вовлечением центра. Изображения делали естественную историю осязаемой: медленное, неумолимое расширение, а не внезапный коллапс.


Обсуждение быстро перешло от того, что происходит, к тому, когда вмешиваться. Батт (Bahtt) отметил: «До этого времени у нас действительно не было другого варианта», отражая, насколько недавно появились терапевтические возможности при неэкссудативной ВМД. Этот исторический контекст определил текущую дилемму: теперь, когда treatments существуют, определение правильного пациента — и правильного момента — стало новой задачей.


Пациент в данном случае был в начале 90-х, но весьма активен, его расстраивала трудность увидеть мяч для гольфа на поле. Случай заставил панель взвесить анатомическое прогрессирование против функционального воздействия. Следует ли начинать лечение, когда поражения увеличиваются? Когда острота зрения падает? Когда симптомы мешают образу жизни? Панель признала, что современные методы лечения замедляют рост поражений, но не восстанавливают утраченное зрение. Это различие важно при консультировании. Величина пользы, измеряемая замедлением расширения с течением времени, должна быть сбалансирована с бременем инъекций, частотой визитов и потенциальными нежелательными явлениями.


Было также признано, что не все случаи географической атрофии прогрессируют с одинаковой скоростью. Некоторые поражения остаются экстрафовеальными годами; другие быстрее распространяются к центру. Прогнозирование траектории остаётся несовершенным. «Я думаю, нам нужен ИИ, чтобы помочь определить, каких пациентов действительно следует лечить», — заметила Беррокаль, возвращаясь к темам, затронутым на предыдущих сессиях EnVision 2026 по применению ИИ в клинической практике.


Ссылка: Bahtt N, Berrocal M, Chan P, et al. Fast and Fundus. Presented at: Envision Summit 2026; February 12-16; Rio Grande, Puerto Rico.