Промедление стоит зрения: действуйте быстро после химических ожогов глаз
Промедление может стоить зрения: действуйте быстро после химических ожогов глаз. Немедленная и обильная ирригация является наиболее важным первым шагом в предотвращении необратимой потери зрения при химических ожогах глаз.
Химические травмы глазной поверхности сложны в лечении, поскольку они находятся на стыке неотложности и долгосрочных последствий. Тяжесть этих повреждений зависит от типа повреждающего агента, его pH и продолжительности воздействия. Такие травмы часто оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациентов, связанное со зрением и здоровьем, а также на их психологическое благополучие.
Поскольку многие химические травмы глаз не фиксируются в больницах, их истинная распространенность поддается оценке с трудом. Консервативная оценка предполагает примерно 10 случаев на 100 000 населения в год во всем мире. В США этот показатель находится на нижней границе этого диапазона, но бремя этих травм остается далеко не незначительным. Хотя самые высокие показатели химических травм глазной поверхности регистрируются у молодых работающих мужчин, маленькие дети также особенно уязвимы, причем некоторые исследования сообщают о более высоких показателях серьезных травм в этой популяции.
Понимание степени тяжести и идеального терапевтического окна
Тяжесть химических ожогов в первую очередь оценивается на основе степени вовлечения лимба с использованием систем классификации, таких как предложенные Roper-Hall или Dua с соавт. Обе системы оценивают лимбальное повреждение, а также потерю эпителия роговицы и стромальную инфильтрацию (Roper-Hall) или долю вовлечения конъюнктивы (Dua с соавт.). Легкие травмы с минимальной лимбальной ишемией обычно имеют благоприятный прогноз при надлежащем лечении и наблюдении. Ожоги средней степени требуют тщательного внимания к участкам частичной потери лимбальных стволовых клеток. При тяжелых ожогах, характеризующихся обширной деструкцией лимба и ишемией, необратимая потеря зрения становится вполне реальной угрозой.
При рассмотрении лечения химических ожогов глаз острая фаза травмы представляет собой наибольшее окно возможностей. Продуманное и агрессивное вмешательство в этот период дает реальный шанс предотвратить или минимизировать отдаленные последствия. Однако после того, как эти отдаленные проявления развились, возможность их обратить становится крайне ограниченной.
Острое лечение: основа исходов
Критическим первым шагом в лечении химического ожога глаз является ирригация для удаления остатков щелочи или кислоты. Особенно щелочные ожоги продолжают наносить ущерб, пока химическое вещество остается на глазной поверхности.
После ирригации фокус смещается на восстановление эпителия и защиту роговицы от расплавления путем контроля воспаления с помощью местных кортикостероидов. Также следует использовать местные антибиотики для снижения риска инфекции. Далее необходима агрессивная увлажняющая терапия, в идеале с использованием искусственных слез без консервантов, чтобы избежать дальнейшего раздражения уже хрупкой глазной поверхности. Слезы на основе аутологичной сыворотки или сыворотки пуповинной крови могут обеспечить дополнительный слой факторов роста, которые значительно улучшают заживление. Пероральный доксициклин может использоваться благодаря своим противовоспалительным и антиколлагеназным свойствам, а системное введение витамина С поддерживает синтез коллагена и целостность стромы.
Внутриглазное давление часто повышается у пациентов, перенесших щелочной ожог, поэтому пероральные гипотензивные препараты необходимы для предотвращения повреждения зрительного нерва. Циклоплегики также могут помочь уменьшить светобоязнь и предотвратить образование спаек радужки с хрусталиком или роговицей в тех случаях, когда воспаление распространяется на внутренние структуры глаза.
Хирургически, трансплантация амниотической мембраны стала краеугольным камнем лечения этих травм. Автор использует ее широко, даже при ожогах, классифицируемых как легкие, поскольку недостатки минимальны, а потенциальные преимущества для эпителизации, контроля боли, уменьшения воспаления и профилактики рубцевания значительны. Удаление некротических тканей также важно, так как некротический эпителий может препятствовать заживлению глазной поверхности.
Ведение отдаленных последствий в хронической фазе
Как только пациенты достигают хронической фазы, терапевтические цели смещаются в сторону устранения структурных и функциональных последствий травмы. Реконструкция сводов конъюнктивы может потребоваться в случаях рубцевания или симблефарона, и амниотическая мембрана может служить каркасом для поддержки реконструкции и стимуляции заживления в этом процессе. Хотя автор обычно избегает применения слезных пробок и прижигания в острой фазе из-за их потенциальной способности задерживать медиаторы воспаления на глазной поверхности, они могут быть полезны в хронической фазе для лечения сухости или нестабильной слезной пленки.
При лимбальной недостаточности и значительной патологии роговицы пересадка лимбальных стволовых клеток необходима для восстановления как целостности роговицы, так и зрения. Этот подход особенно эффективен при одностороннем заболевании, где возможна аутологичная трансплантация. В двусторонних случаях может использоваться трансплантация от донора, но она требует системной иммуносупрессии и обширного обсуждения рисков с пациентами и их семьями.
Кератопластика, когда она показана, обычно откладывается до тех пор, пока глазная поверхность не будет стабилизирована. Без функциональных стволовых клеток пересаженный трансплантат имеет мало шансов на успех. В случаях, когда трансплантация лимбальных стволовых клеток не может быть выполнена или безуспешна, может рассматриваться кератопротезирование; однако оно сопряжено со значительными долгосрочными проблемами в ведении.
Индивидуализация лечения: особенности пациента и заболевания
Несколько факторов влияют на то, как автор адаптирует лечение: возраст пациента, предшествующее заболевание глаз, механизм травмы и доступ к своевременной помощи. Самое главное, дети требуют особого внимания и агрессивного лечения. Поскольку они часто не могут сотрудничать во время осмотров, автор придерживается низкого порога для проведения осмотра под наркозом, чтобы обеспечить точную оценку.
Независимо от возраста, предшествующее заболевание глазной поверхности связано с худшими исходами, что требует более тщательного наблюдения. Механизм травмы также имеет решающее значение: щелочные ожоги вызывают более обширные повреждения, чем кислотные, так как они проникают глубже в роговичную строму и могут поражать роговицу и структуры передней камеры. Следовательно, эти пациенты требуют особенно интенсивной терапии.
Последние достижения и новые инструменты
Последнее десятилетие принесло значительные инновации в области терапии глазной поверхности, и количество продуктов, богатых факторами роста, для восстановления здоровья эпителия быстро расширяется.
Технология амниотической мембраны, в частности, значительно продвинулась вперед. Криоконсервированная амниотическая мембрана, включая сверхтолстую мембрану из пупочного канатика, остается золотым стандартом, поскольку сохраняет ключевые биологические компоненты. Однако высушенные и экстрактные составы также вызывают интерес.
Сыворотка пуповинной крови является еще одной многообещающей разработкой, хотя она все еще остается в основном на уровне исследований. Эта область быстро развивается, и автор ожидает, что будущие сравнительные исследования помогут лучше определить оптимальную роль каждого продукта.
Еще одним значительным достижением стало использование анти-VEGF терапии, особенно бевацизумаба, для воздействия на неоваскуляризацию роговицы. Автор все чаще использует техники интраваскулярных инъекций для прямого воздействия на эти новообразованные сосуды. Этот подход особенно многообещающ в подострой фазе, когда неоваскуляризация только появляется.
Заключение
Если бы автор хотел передать клиницистам, сталкивающимся с химическими ожогами глаз, одно сообщение, то вот оно: ранее агрессивное вмешательство имеет первостепенное значение. Немедленная ирригация, быстрое начало применения кортикостероидов, борьба с инфекцией, доксициклин, витамин С, увлажнение, амниотическая мембрана и контроль ВГД формируют основу терапии химических травм глаз и являются ключом к предотвращению долгосрочной потери зрения.
Хотя методы лечения, которые мы применяем в хронической фазе, продолжают развиваться, ни один продукт в хронической стадии не может заменить ту возможность, которую мы имеем в острой фазе, изменить траекторию заболевания до того, как произойдет необратимое повреждение.
Автор: Hajirah N. Saeed, MD, MPH (Хаджира Н. Саид, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения)
Аффилиации: приглашенный адъюнкт-профессор и заместитель директора стипендии по регенеративной медицине глаз в отделении офтальмологии и визуальных наук Медицинского колледжа Университета Иллинойса в Чикаго; Медицинский центр Университета Лойолы; Массачусетская глазная и ушная больница / Гарвардская медицинская школа.
