EURETINA 2026: Увеит или пигментный ретинит? Эстер Карреньо о сложностях дифференциальной диагностики

Введение

Разграничение пигментного ретинита (ПР) и воспалительного заболевания может быть затруднено, когда наследственная дистрофия сетчатки проявляется признаками, напоминающими увеит, или когда воспалительный процесс оставляет после себя фенотип, похожий на ПР. Эстер Карреньо, доктор медицины, доктор философии, консультант-офтальмолог, специализирующийся на увеитах в Университетской больнице Ла-Пас в Мадриде (Испания), рассмотрела это пересечение 2 октября на конгрессе EURETINA 2026 в Вене (Австрия). Её доклад «Это действительно пигментный ретинит?» стал частью симпозиума «Руководство по выживанию для специалиста по сетчатке: когда заболевания сетчатки притворяются чем-то другим». Карреньо, возглавляющая клинические исследования программы увеитов и внутриглазного воспаления больницы, впервые столкнулась с этой диагностической проблемой во время стажировки по медицинской сетчатке и увеитам в Moorfields Eye Hospital в Лондоне, где пациенты с почти идентичными проявлениями могли получать разные диагнозы в зависимости от того, обращались они в клинику генетики или увеитов.

В связи со своим докладом Карреньо ответила на вопросы Ophthalmology Times Europe о пересечении наследственных и воспалительных заболеваний сетчатки. В приведённом ниже интервью она обсуждает, почему этот дифференциальный диагноз заслуживает места в руководстве по выживанию для специалистов по сетчатке, какие клинические и визуализационные признаки отличают воспаление от наследственной дистрофии сетчатки, что движет ошибочной диагностикой наследственного заболевания как увеита и каковы последствия для пациентов, какие излечимые или клинически значимые имитаторы следует исключить до постановки диагноза ПР и как расширение генотерапии повысило ставки на генетическое подтверждение.

Это интервью было слегка отредактировано для ясности и краткости.

Вопросы и ответы

Ophthalmology Times Europe (OTE): Что побудило сосредоточиться на пересечении увеита и пигментного ретинита в этой сессии и почему этот дифференциальный диагноз заслуживает места в руководстве по выживанию для специалистов по сетчатке?

Эстер Карреньо, доктор медицины, доктор философии: Полагаю, впервые я действительно столкнулась со сложностью этого дифференциального диагноза во время стажировки в Moorfields Eye Hospital. Я была удивлена, увидев, что, казалось бы, один и тот же пациент внезапно получал диагноз одностороннего пигментного ретинита (ПР), если мы находились в клинике генетики, или острой зональной оккультной наружной ретинопатии (AZOOR), если мы были в клинике увеитов.

Думаю, у нас до сих пор нет всех ответов. Односторонний ПР-подобный фенотип остаётся предметом дискуссий: может ли генетическое заболевание действительно проявляться только на одном глазу, или мы иногда имеем дело с воспалительным состоянием, имитирующим наследственную дистрофию сетчатки? С другой стороны, мы знаем, что асимметричные или односторонние проявления могут встречаться при некоторых генетических заболеваниях, таких как болезнь Беста.

Именно эта неопределённость, по моему мнению, и делает данный дифференциальный диагноз достойным места в руководстве по выживанию для специалистов по сетчатке. Эти пациенты могут перемещаться между клиниками увеитов и наследственных заболеваний сетчатки, и постановка правильного диагноза может быть сложной, но критически важной как для ведения, так и для прогноза.

Более того, у многих пациентов с ПР мы видим некоторую степень воспаления, которое обычно считаем вторичным по отношению к основной дегенерации сетчатки. Однако в случаях с поздним началом заболевания и неинформативным генетическим тестированием всегда возникает вопрос: имеем ли мы дело с чисто генетическим заболеванием или же в картину вносит вклад иммуноопосредованное глазное заболевание.

Это особенно важно, потому что диагностическое различие имеет прямые последствия для лечения. Если мы можем идентифицировать и лечить воспалительный компонент, у нас может появиться терапевтическая возможность, которую мы иначе упустили бы.

И это также поднимает другой вопрос: почему генетическое заболевание обязательно должно быть прогрессирующим, с изначально нормальной эллипсоидной зоной, постепенно исчезающей со временем? Может ли иммунная система на самом деле играть роль в этом прогрессировании? Думаю, это вопросы, на которые нам ещё предстоит ответить.

OTE: Среди случаев, отобранных для презентации, какие клинические, визуализационные или анамнестические особенности в конечном итоге отделяли воспалительный процесс от наследственной дистрофии сетчатки? Какие тревожные признаки должны побудить специалиста по сетчатке усомниться в существующем диагнозе пигментного ретинита или увеита?

Карреньо: На мой взгляд, одна из главных подсказок — это симметрия. Двустороннее и высокосимметричное заболевание должно заставлять нас думать о наследственном заболевании сетчатки. Широкопольная аутофлуоресценция глазного дна особенно полезна для оценки симметрии и может дать нам много информации о лежащем в основе диагнозе.

Есть также пара состояний, где пересечение наследственного заболевания сетчатки и воспаления особенно актуально. Одно из них — дистрофия сетчатки, ассоциированная с CRB1. У этих пациентов мы обычно видим очень дезорганизованную сетчатку с увеличенной толщиной сетчатки (в отличие от истончения, которое мы видим при большинстве форм ПР), а также макулярный отёк. Подсказками являются раннее начало, невоспалительный вид макулярного отёка (например, отсутствие субфовеальной субретинальной жидкости) и увеличенная толщина и дезорганизация слоёв сетчатки даже в областях без макулярного отёка.

Другой важный пример — птичий хориоретинит. На поздней стадии заболевания может наблюдаться значительная потеря эллипсоидной зоны, что может имитировать фенотип ПР. В дополнение к позитивности по HLA-A29, ангиография с индоцианиновым зелёным может быть особенно полезной, поскольку выявляет характерное вовлечение хориоидеи с множественными круглыми или овальными гипофлуоресцентными поражениями.

Таким образом, в неоднозначных случаях, я думаю, нам всегда следует отступить и посмотреть на общий фенотип, а не полагаться на единственную находку.

OTE: В случаях, когда наследственная дистрофия сетчатки изначально ведётся как увеит, что обычно движет этой ошибочной диагностикой и каковы последствия для пациента?

Карреньо: Думаю, главное, что движет этой ошибочной диагностикой, — это наличие макулярного отёка. Его легко интерпретировать как воспалительное проявление. Это особенно актуально в таких состояниях, как дистрофия сетчатки, ассоциированная с CRB1, где макулярный отёк может быть довольно выраженным. У этих пациентов отёк может побудить нас начать кортикостероиды или другие иммуносупрессивные виды лечения, даже если основное заболевание является генетическим. Одной из подсказок, которая должна заставить нас усомниться в диагнозе, является неожиданный или несоответствующий ответ на лечение. Во многих из этих случаев пациент показывает незначительный ответ или не отвечает вовсе, что должно побудить нас вернуться и пересмотреть фенотип и диагноз.

Последствия могут быть значительными. Пациент может подвергнуться ненужному иммуносупрессивному лечению без воздействия на основное заболевание. Что ещё важнее, правильный диагноз может быть отложен, включая генетическое подтверждение и генетическое консультирование. И это становится всё более актуальным, поскольку доступ к клиническим испытаниям и потенциально генно-специфическим методам терапии зависит от точного диагноза.

OTE: Какие излечимые или клинически важные состояния наиболее важно исключить до постановки диагноза пигментного ретинита и как следует подходить к обследованию в неоднозначных случаях?

Карреньо: Полагаю, настоящая проблема — это аутоиммунная ретинопатия (АИР), и особенно рак-ассоциированная ретинопатия (РАР).

При АИР действительно многие методы лечения имеют ограниченный успех в предотвращении прогрессирующей потери функции сетчатки. Но при РАР есть дополнительная и очень важная проблема: нам нужно искать основное злокачественное новообразование. Выявление ранее неизвестного рака может быть критически важным для пациента, и в некоторых случаях глазные проявления могут фактически быть первым признаком заболевания.

Другая серьёзная проблема — это то, как мы оцениваем ответ на лечение. Очень трудно оценить эффект лечения при заболевании, естественная история которого не полностью понятна, в частности, прогрессирует ли заболевание на самом деле и, если да, то как быстро. Не зная ожидаемой скорости прогрессирования, становится очень трудно определить, действительно ли лечение изменяет течение заболевания или мы просто наблюдаем его естественную вариабельность.

Поэтому в неоднозначных случаях, я думаю, обследование должно быть всесторонним и многопрофильным, и нам нужно быть особенно осторожными, чтобы не labelled пациента как имеющего ПР до исключения потенциально излечимых или клинически важных имитаторов.

OTE: С расширением генотерапии и клинических испытаний для наследственных заболеваний сетчатки, как изменилась важность точного диагноза и генетического подтверждения?

Карреньо: Генетическое подтверждение необходимо, когда мы рассматриваем лечение, нацеленное на конкретную мутацию. В этих случаях нам нужно точно знать, какой генетический дефект ответственен за заболевание, чтобы определить, имеет ли пациент право на конкретную терапию или клиническое испытание.

Но генетическое подтверждение становится всё более актуальным и для методов лечения, не зависящих от мутации. Даже когда лечение не нацелено на конкретную мутацию, подтверждение основного генетического диагноза важно, потому что эти методы терапии могут быть связаны со значительным воспалительным ответом, и это может быть потенциально более проблематичным у пациентов с основным воспалительным или иммуноопосредованным компонентом.

Таким образом, я думаю, что с расширением генотерапии и клинических испытаний мы перешли от простого вопроса «Похож ли этот пациент на ПР?» к вопросу «Что именно это за заболевание, что его вызывает и можем ли мы подтвердить это генетически?» Точный диагноз становится всё более важным не только для прогноза, но и для выбора лечения, права на участие в клинических испытаниях и консультирования пациентов.