От осознания к действию: оптимизация здоровья глазной поверхности при глаукоме
Распознавание и лечение заболеваний глазной поверхности наряду с контролем внутриглазного давления (ВГД) имеет решающее значение для оптимизации терапии глаукомы и приверженности пациентов лечению.
Заболевание глазной поверхности (ЗГП) представляет собой распространенную, но часто недооцениваемую проблему в ведении пациентов с глаукомой. Значительное совпадение между глаукомой и синдромом сухого глаза (ССГ) оказывает глубокое влияние на успех лечения, а также на комфорт пациента и приверженность терапии.
Распространенная, но упускаемая из виду проблема
До 59% пациентов с глаукомой испытывают симптомы сухости глаз, а у 22-78% наблюдаются объективные признаки повреждения поверхности, такие как окрашивание глазной поверхности или уменьшение времени разрыва слезной пленки (ВРСП). Эти данные подчеркивают необходимость комплексного подхода, который не только направлен на снижение ВГД, но и делает акцент на активной диагностике, оптимизации состояния глазной поверхности и индивидуализации лечения.
К факторам риска относятся: женский пол, пожилой возраст, уже существующий ССГ и тип глаукомы, причем пациенты с псевдоэксфолиативной глаукомой страдают наиболее часто, за ними следуют первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и пигментная глаукома. Факторы, связанные с лечением, включают длительность заболевания и количество применяемых гипотензивных препаратов.
Изменения глазной поверхности необходимо распознавать и управлять ими как частью комплексной помощи при глаукоме. Симптомы индуцированных лекарствами изменений глазной поверхности и ССГ часто неотличимы. Пациенты сообщают о жжении, сухости, раздражении и усталости глаз в обоих сценариях. Однако определенные признаки могут указывать на лекарственную причину, а не на первичный ССГ. К ним относятся фолликулы конъюнктивы, массивное окрашивание роговицы, несмотря на относительно хорошую слезную пленку, и изменения в сводах или носовой конъюнктиве. Распознавание этих различий важно, поскольку своевременное лечение, соответствующее увлажнение и корректировка терапии могут повысить комфорт пациента и общий терапевтический успех.
Данные исследований на животных показывают, что глазные капли с консервантами вызывают интенсивное воспаление конъюнктивы по сравнению с составами на основе пурита или без консервантов.
Клинически у 47% пациентов, использующих капли с консервантами, наблюдался повышенный уровень MMP-9 (> 40 нг/мл) в слезной пленке по сравнению с 17% пациентов на терапии без консервантов (P < 0,05). Конфокальная микроскопия in vivo подтверждает, что препараты для лечения глаукомы с консервантами снижают плотность суббазальных нервов и увеличивают извитость нервов, что указывает на их долгосрочные нейротоксические эффекты.
Симптомы со стороны глазной поверхности также влияют на приверженность лечению: приверженность составляет 89% у пациентов без ССГ по сравнению с 63% у пациентов с ССГ. Пациенты, принимающие 3 или более препаратов, часто сообщают о сухости, жжении и острой боли, что напрямую влияет на их готовность продолжать лечение и, в конечном итоге, на контроль ВГД.
Хирургия глаукомы: палка о двух концах
Хирургическое вмешательство может как облегчить, так и усугубить проблемы с глазной поверхностью. Прекращение местной терапии после трабекулэктомии уменьшает воспаление глазной поверхности на молекулярном уровне. Проспективное интервенционное когортное исследование с одной группой, проведенное Tong и коллегами, продемонстрировало, что отмена глазных капель значительно снижает экспрессию 9 воспалительных и иммунных генов, что указывает на восстановление глазной поверхности после прекращения хронического местного воздействия.
Однако глаза с большими или диффузными фильтрующими подушками часто имеют более высокое окрашивание роговицы (P = 0,012) и более низкий ВРСП (P = 0,043), причем ССГ встречается в этой группе чаще (P = 0,018). ЗГП также коррелирует с микрокистами и высотой фильтрующей подушки, поэтому чем больше подушка, тем выше нестабильность поверхности. Тщательный мониторинг необходим даже после достижения успешного контроля ВГД.
Подход к лечению ЗГП при глаукоме
Первым шагом в лечении глазной поверхности является стабилизация и защита слезной пленки. Предпочтительно использовать противоглаукомные препараты без консервантов и поддерживать глазную поверхность искусственными слезами без консервантов. Протеомный анализ слезы у пациентов с ПОУГ показывает, что терапия без консервантов восстанавливает баланс белков слезы, снижая провоспалительные цитокины, такие как IL-1β, IL-2, IL-13, IL-17 и IL-23, которые являются маркерами продолжающегося стресса глазной поверхности. При наличии явных признаков воспаления глазной поверхности обычно назначается короткий курс местных неконсервированных мягких кортикостероидов, но их назначение у пациентов с глаукомой с повышенным риском повышения ВГД проводится с осторожностью. Предпочтительнее начинать лечение с местного применения циклоспорина А для восстановления гомеостаза глазной поверхности.
Поскольку дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) часто встречается у пациентов с глаукомой, рекомендуется регулярная гигиена век, а также процедуры в офисе, такие как термическая пульсация или микроблефароэксфолиация. В отдельных случаях терапия интенсивным импульсным светом может принести дополнительную пользу. Для пациентов, получающих несколько видов местной терапии, лазерные процедуры, такие как селективная лазерная трабекулопластика или хирургия глаукомы, могут помочь уменьшить количество глазных капель и оптимизировать состояние глазной поверхности.
Реальные данные исследования GOAL (NCT05773976) показывают, что 38% пациентов с сопутствующей глаукомой получают искусственные слезы, но 56% из этих рецептов все еще содержат консерванты. Это подчеркивает важность обучения врачей, выписывающих рецепты, активному лечению синдрома сухого глаза у пациентов с глаукомой. Благодаря индивидуализированной терапии, соответствующему увлажнению и просвещению пациентов, клиницисты могут улучшить здоровье глазной поверхности, повысить комфорт пациента и поддержать долгосрочную приверженность лечению.
В 6-месячном проспективном сравнительном исследовании местное применение циклоспорина 0,05% два раза в день улучшило показатели индекса заболеваний глазной поверхности, результаты пробы Ширмера, окрашивание глазной поверхности и морфологию роговичных нервов при конфокальной микроскопии in vivo. На практике наблюдаются аналогичные улучшения: лучший комфорт, восстановление целостности поверхности и повышение переносимости противоглаукомной терапии.
Заключительные мысли
ЗГП часто встречается у пациентов с глаукомой, получающих как медикаментозное, так и хирургическое лечение. Нестабильность слезной пленки, воспаление, рубцевание и ДМЖ можно смягчить с помощью раннего распознавания и целенаправленной терапии.
Необходимо также разорвать порочный круг повреждения глазной поверхности и прогрессирования глаукомы. Гипотензивные средства с консервантами могут повреждать как глазную поверхность, так и трабекулярную сеть, вызывая воспаление, фиброз и повышение сопротивления оттоку. Это может привести к повышению ВГД, неудаче хирургического вмешательства и ухудшению заболевания.
Подход должен быть простым: переход на противоглаукомные глазные капли без консервантов, поддержка глазной поверхности неконсервированными искусственными слезами, контроль воспаления и лечение ДМЖ. Ведение глазной поверхности при глаукоме — это не опция, а необходимость для комфорта пациента, приверженности гипотензивной терапии, успеха хирургического вмешательства и долгосрочного контроля ВГД.
