Реконструкция периорбитальной области у детей представляет собой особую задачу по сравнению со взрослыми пациентами и требует иного подхода к планированию для достижения успешного результата. У детей наблюдается значительно меньшая эластичность тканей, что ограничивает возможности использования окружающих тканей для пластики. При необходимости перемещения смежных тканей они обычно оказываются более натянутыми и менее эластичными, что затрудняет их растяжение для закрытия дефекта.
Кроме того, любая реконструкция, которая выглядит удовлетворительно в настоящее время, может измениться по мере развития век, лица и нижележащих костных структур ребенка. Поэтому реконструкцию периорбитальной области у детей следует рассматривать как эволюционирующий процесс, а не как одномоментную процедуру.
Понимание характера дефекта
Целесообразно разделять дефекты периорбитальной области у детей на широкие категории, каждая из которых требует учета различных переменных: врожденные аномалии; дефекты, вторичные по отношению к травме; и дефекты, вторичные по отношению к новообразованиям или злокачественным опухолям.
При врожденных дефектах ребенок рождается с отсутствующими или аномальными тканями, поэтому хирургу необходимо планировать больший объем заимствования или перемещения тканей. При дефектах, возникших вследствие травмы, ткань обычно не отсутствует, а имеет разрывы или складки. Необходимо тщательно оценить и реконструировать недостающие ткани, уделяя особое внимание предотвращению рубцевания. В случаях дефектов вследствие новообразований хирургам может потребоваться намеренное удаление значительных объемов тканей с последующей их заменой, что требует тщательного наблюдения по мере роста ребенка.
Размер и глубина дефекта также определяют сложность реконструкции. Поверхностный дефект, затрагивающий кожу или мышцу, устранить гораздо проще, чем полнослойный дефект века или дефект, распространяющийся до костного края орбиты. В крайних случаях, например при тотальной потере глаза и орбитальных структур, следует привлекать мультидисциплинарную команду, включая оториноларингологов, нейрохирургов и детских пластических хирургов, для адекватного устранения как костных, так и мягкотканных дефектов.
Восстановление века: послойное планирование
Веко состоит из двух основных отделов: передней пластинки, включающей кожу и круговую мышцу глаза, и задней пластинки, состоящей из конъюнктивы и тарзальной пластинки, которая обеспечивает веку жесткость и форму. Оба отдела должны быть учтены при реконструкции века.
Первой целью является восстановление задней пластинки для возвращения структурной целостности века и создания надлежащего каркаса для передней пластинки. Затем хирург восстанавливает переднюю пластинку для обеспечения надлежащей функции и эстетического вида века. Необходимо уделять тщательное внимание восстановлению обеих пластинок для предотвращения рубцевания и ретракции верхнего и нижнего век, что может привести к таким осложнениям, как экспозиционная кератопатия, если не будет должным образом устранено.
Помимо самого века, важно учитывать медиальную и латеральную кантальные связки, которые фиксируют веки к кости. Кантальные структуры действуют подобно ремню, позволяя веку соответствующим образом облегать глазное яблоко. Критически важно, что медиальный кантус также содержит слезоотводящую систему. Повреждение этой системы может вызвать избыточное слезотечение, поэтому его необходимо тщательно учитывать при любой реконструкции. Также важно защитить надблоковый и надглазничный нейроваскулярные пучки, расположенные в области брови, чтобы предотвратить сосудистые или неврологические симптомы, которые могут возникнуть при их повреждении.
Соответствие техники характеру дефекта
По возможности рекомендуется выполнять первичное ушивание любого дефекта периорбитальной области у детей. Если рану удается закрыть без добавления тканей или изменения окружающей анатомии, ожидается положительный исход. Однако критически важно избегать ушивания раны с чрезмерным натяжением, так как это увеличивает риск расхождения краев раны, рубцевания и ретракции века. Если потеряно достаточно тканей и первичное ушивание создаст значительное натяжение, хирургам необходимо рассмотреть возможность использования окружающих тканей, лицевых лоскутов или кожных трансплантатов.
Хотя как местные лоскуты, так и кожные трансплантаты могут использоваться для реконструкции периорбитальной области, эти подходы создают дополнительные трудности у педиатрических пациентов из-за меньшего количества избыточной ткани и меньшей эластичности кожи по сравнению со взрослыми. Хирурги также должны учитывать косметический результат, поскольку заметный рубец на лице может иметь более серьезные последствия для ребенка в период развития, чем для взрослого.
Для замены передней пластинки хирург может рассмотреть перенос смежных тканей с окружающей части лица, полукруглые или глабеллярные лоскуты, а также полнослойные или аутотрансплантаты кожи средней толщины с различных участков тела. Для замены задней пластинки могут быть использованы свободные тарзальные трансплантаты с другого века, трансплантаты из ацеллюлярного дермального матрикса, трансплантаты слизистой оболочки и трансплантаты амниотической мембраны.
Основным преимуществом лицевых лоскутов по сравнению с кожными трансплантатами является наличие у них собственного кровоснабжения. Качество кожи обычно схоже с кожей века, а цвет кожи в конечном результате соответствует окружающим тканям.
Основным преимуществом трансплантатов амниотической мембраны по сравнению с трансплантатами слизистой оболочки является возможность замещения утраченной конъюнктивы без необходимости забора слизистой ткани с донорского участка, например, из полости рта. Они также обладают противовоспалительными и антирубцовыми свойствами, что способствует заживлению и обеспечивает положительные косметические результаты. При наличии возможности безопасного и эффективного использования амниотической мембраны или другого биологического заменителя для восстановления дефекта периорбитальной области предпочтение отдается именно этому методу.
В клинической практике обычно используются криоконсервированные амниотические мембраны, а не дегидратированные, поскольку они лучше сохраняют биологические свойства амниона. Как правило, применяются две различные формы амниотической мембраны: более тонкие листы для трансплантации и более толстые ткани, полученные из пуповины. Тонкие листы полезны для покрытия поверхности роговицы или конъюнктивы, особенно на бульбарной стороне, тогда как ткань, полученная из пуповины, является более прочной и ее легче подшивать к окружающим тканям, что делает ее более подходящей для реконструкции конъюнктивы свода и пальпебральной (вековой) конъюнктивы. Тем не менее, следует отметить, что амниотическая мембрана не является идеальным заменителем, и такие пациенты по-прежнему требуют тщательного наблюдения на предмет ранних признаков воспаления и формирования симблефарона.
Педиатрическим пациентам естественно гораздо сложнее соблюдать послеоперационные инструкции, и их осмотр в амбулаторных условиях может быть значительно затруднен. В связи с этим при реконструкции дефектов периорбитальной области у детей обычно применяются более активные методы и дополнительные профилактические меры, такие как временное ушивание глаза, чтобы ребенок не мог манипулировать тканями, или использование симблефаронного кольца для предотвращения конъюнктивальных спаек.
Размышления за пределами хирургического вмешательства
Некоторые из наиболее важных аспектов любой детской хирургии происходят за пределами операционной. В частности, жизненно важно провести беседу с семьей пациента относительно ожиданий и ухода за раной. Родителям следует объяснять, что реконструкция периорбитальной области — это марафон, а не спринт: результаты и заживление могут занимать месяцы. Конечная цель любой реконструкции — защитить глаз и сохранить функциональность век и лица; однако родители также должны понимать, что веки, лицо и костные структуры их ребенка будут изменяться по мере роста, и эти изменения могут повлиять на хирургический исход.
Тщательное наблюдение в таких случаях также имеет важное значение. При осмотре педиатрического пациента, перенесшего реконструкцию периорбитальной области, врач оценивает не только ранние осложнения, такие как фиксация тканей, рубцевание и экспозиционная кератопатия, но и отслеживает, как реконструкция развивается параллельно с физическим ростом ребенка.
Заключение
Сопровождение пациента в процессе реконструкции периорбитальной области у детей может быть долгим путем, но при применении продуманного, поэтапного подхода хирурги могут дать детям, нуждающимся в помощи, наилучший шанс на достижение оптимальных зрительных и косметических результатов.
Кристофер Дермаркарян (Christopher Dermarkarian, MD)
Офтальмологический центр Университета Дьюка (Duke Eye Center), Дарем, Северная Каролина.
Автор сообщает о связях с ArgenX и Bryn Mawr Communications.
