Повышение стандартов удовлетворенности пациентов: переосмысление диалога о премиальных интраокулярных линзах

Когда задают вопрос о том, что составляет успешный результат имплантации премиальной интраокулярной линзы (ИОЛ), обычно ожидают услышать конкретные цифры. Однако опыт использования премиальных линз обязательно включает в себя премиальное образование пациента. Это не автосалон, и здесь нет идеального варианта «с витрины». Каждый вариант имеет свои тонкие преимущества и недостатки, и стремление пациента выбрать «самый лучший» сталкивается с реальностью: существует не лучший вариант вообще, а лишь наиболее подходящий для конкретного состояния глаз и приоритетов.

Именно поэтому острота зрения 1,0 (20/20) является неполной мерой успеха. В категории линз с полным диапазоном зрения пациент осознанно идет на компромисс между качеством и удобством, и многие из наиболее удовлетворенных пациентов имеют остроту зрения на одну-две строчки ниже идеальной, поскольку именно этого они и ожидали. Неудовлетворенные пациенты редко бывают недовольны конкретной строчкой в таблице. Проблема возникает, когда появляется нечто, о чем их не предупредили, — закономерность, которая уже много лет описывается в опубликованных сериях наблюдений о неудовлетворенности мультифокальными линзами.

Линзы, которые больше не производятся

Ожидания пациентов в отношении ночного зрения возросли, и технология заслуживает этой похвалы: новые платформы, такие как недифракционные спиральные оптические системы, обеспечивают широкий диапазон зрения, значительно ограничивая ореолы и блики по сравнению с ранними поколениями, и пациенты ожидают именно улучшенной версии. Пациенты также стали гораздо лучше информированы благодаря органическому поиску и, все чаще, инструментам искусственного интеллекта, которые легко составляют рейтинговые списки. Проблема заключается в том, что эта область развивается быстрее, чем литература успевает за ней. Дизайн линз меняется быстрее, чем клинические испытания успевают их сравнить, и иногда пациенты ссылаются на исследование, благоприятствующее линзе, которая больше не производится. Образованные пациенты — это дар, но им по-прежнему нужен переводчик.

Не существует волшебного вопроса

Вместо использования анкет для количественной оценки приоритетов пациента в отношении диапазона зрения по сравнению с качеством, гораздо больший успех приносит прямое изложение компромиссов, позволяющее пациенту самостоятельно задать себе правильные вопросы. Пациенту разъясняют, что можно предложить широкий диапазон зрения ценой некоторого снижения качества. Для людей, ценящих удобство и гибких по темпераменту, такой компромисс имеет полный смысл, и эти имплантаты его обеспечивают. Для тех, кто ожидает безупречности во всем, целесообразно отметить, что технология еще не достигла такого уровня. Часто в этот диалог привлекается супруг или супруга, поскольку они нередко более откровенно оценивают степень требовательности пациента, чем он сам. Когда хирург навязывает свою оценку личности пациента при выборе линзы, это ведет к разочарованию. Когда же пациент принимает активное участие в процессе принятия решения, вероятность неожиданностей в послеоперационном периоде снижается.

Чего ожидает мозг пациента с низкой миопией

Два предоперационных фактора заслуживают особого внимания. Первый — синдром сухого глаза и заболевания поверхности, что не без оснований активно обсуждается в индустрии и остается реальным фактором неудовлетворенности. Второй фактор отслеживается гораздо реже: зрительный анамнез пациента, в особенности при низкой миопии. Это люди, которые всю жизнь обладали легким, предельно четким зрением на близком расстоянии, и их мозг требует этого. Среди пациентов, направленных на обмен ИОЛ после имплантации линзы с полным диапазоном зрения, более половины ранее имели именно низкую степень миопии. Хирург, уважающий это правило, в большинстве случаев избежит проблем.

Обещать адаптацию, а не исчезновение

То, как формулируется информация, формирует мнение пациента о продукте за считанные секунды. Прежде всего, торическую коррекцию следует полностью отделить от этого обсуждения: торическая линза является настолько очевидным преимуществом, что объединение ее с категорией «премиальных» лишь запутывает диалог.

При обсуждении вариантов с полным диапазоном зрения акцент делается на положительных аспектах. Например: «Это удобно, роскошно и позволяет одновременно смотреть на горы и проверять электронную почту. При ярком естественном освещении эти линзы демонстрируют феноменальный успех». Затем следует отметить, что ничто не бывает идеальным. Ночью, когда пациент смотрит на точечный источник света через дифракционную оптику, следует ожидать появления ореолов, наиболее заметных на ранних этапах. Со временем мозг проходит процесс нейроадаптации. Функциональная визуализация демонстрирует это на корковом уровне: изменения сигнала, связанные с бликами, наблюдаемые на 3-й неделе, в значительной степени разрешаются к 6 месяцам.

Затем следует вопрос, который задает каждый пациент: «Исчезнет ли это?» Ответ: нет. Оптика статична. Но произойдет адаптация, и это перестанет привлекать внимание. Подобно тому, как в самолете сначала шумно, а к середине полета половина салона уже спит. Никогда не следует утверждать, что ореолы исчезнут полностью, поскольку неудовлетворенный пациент через 6 месяцев — это тот, кому пообещали их полное исчезновение. В конечном итоге выбор должен остаться за пациентом. Крайне редко кому-либо однозначно рекомендуется линза с полным диапазоном зрения. Следует проявлять осторожность с пациентами, для которых вождение является профессией, поскольку любая дифракционная линза будет создавать определенные ореолы ночью, и адаптироваться к ним легче, сталкиваясь с ними дважды в неделю, чем по 5 часов в день. Новые спиральные дизайны сузили этот разрыв.

Непрерывная оптическая сила вместо разделения света

Новейшие разработки решают проблему рассеяния света и того, как свет распределяется по кривой дефокуса, сочетая плавность линз с увеличенной глубиной фокуса с широкими зонами фокусировки линз полного диапазона, так что зрение ощущается непрерывным, а не прерывистым. Последние дифракционные конструкции минимизируют спады между пиками и делают это весьма эффективно.

Наиболее ярким выражением этой цели является полный отказ от дифракции. Недифракционные конструкции, включая спиральную оптику, которая непрерывно изменяет оптическую силу по всей поверхности, а не разделяет свет на дискретные фокусы, направлены на обеспечение непрерывного диапазона без кольцевой структуры, придающей дифракционному ореолу его форму. Ранние опубликованные данные об этом подходе, полученные при использовании первой такой линзы, RayOne Galaxy (Rayner), показали значительно меньшие ореолы и блики по сравнению с дифракционной трифокальной линзой в доклиническом моделировании, при сопоставимом диапазоне фокусировки и преимущественно незначительных фотических симптомах в многоцентровой клинической серии.

Пациент, на которого обратил внимание техник

Стиль практики остается неизменным: право выбора сохраняется за пациентом. Изменилась лишь уверенность в результате. Технические специалисты иногда отмечают пациентов как слишком требовательных для мультифокальных линз, но после тщательного обсуждения эти же пациенты выбирают линзу с полным диапазоном зрения и демонстрируют отличные результаты. Меньшее рассеяние света и улучшенные профили дисфотопсии являются реальными достижениями, а не маркетинговым ходом, и теперь существует гораздо большая готовность предлагать эти линзы пациентам, которые провели собственное исследование и заявляют: «Это та линза, которая мне нужна». Коллегам, которые разочаровались в этом направлении после первых двух или трех поколений линз, стоит учесть: инженерные решения значительно усовершенствовались.

Линзы никогда не были лучше. Разница заключается именно в диалоге. Честная постановка вопроса, отдельное обсуждение торических линз, уважение к особенностям пациентов с низкой миопией, обещание адаптации, а не исчезновения эффектов, и предоставление пациенту права окончательного выбора. Это и есть тот стандарт, который необходимо поддерживать.

Заодни З. Дж., доктор медицины, является хирургом по роговице, катаракте и рефракционной хирургии, а также медицинским директором Глазного института Юты в Солт-Лейк-Сити. Заодни является консультантом компании Rayner.

Ссылки:

1. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):992-997. doi:10.1016/j.jcrs.2009.01.031


2. de Vries NE, Webers CA, Touwslager WR, et al. Dissatisfaction after implantation of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):859-865. doi:10.1016/j.jcrs.2010.11.032


3. Rosa AM, Miranda ÂC, Patrício MM, et al. Functional magnetic resonance imaging to assess neuroadaptation to multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2017;43(10):1287-1296. doi:10.1016/j.jcrs.2017.07.031


4. Abela-Formanek C, Amon M, Auffarth GU, et al. Performance of the first spiral refractive intraocular lens for continuous full range of vision. J Refract Surg. 2025;41(11):e1213-e1222. doi:10.3928/1081597X-20250829-01