Мария Беррокаль, доктор медицины, представила основные положения тематического круглого стола Ophthalmology Times Case-Based Roundtable®, состоявшегося в рамках недавнего саммита EnVision Summit в Рио-Гранде, Пуэрто-Рико. Она является адъюнкт-профессором Университета Пуэрто-Рико и генеральным директором клиники Drs Berrocal and Associates в Сан-Хуане, Пуэрто-Рико.


Участники обсудили актуальные для клинической практики вопросы, включая роли VEGF, ангиопоэтина-2 (ANG2) и воспалительных цитокинов в лечении диабетического макулярного отека (ДМО); наиболее сложные профили пациентов; а также влияние двойного ингибирования ANG2 и VEGF-A.


«У этих пациентов наблюдается длительно существующий отек, кистозный макулярный отек, субретинальная отслойка, локальные отслойки и обилие воспалительных цитокинов. Присутствует значительное воспаление, которое лучше поддается двойному ингибированию VEGF и ANG2», — отметила она.


Предыдущие исследования показали, что из-за плохого ответа на анти-VEGF-терапию пациенты также получали стероиды, однако она отошла от этой тактики. «Теперь с двойным ингибированием, обеспечиваемым фарицимабом (Vabysmo, Genentech), стенки сосудов стабилизируются, и уменьшается утечка сыворотки в сетчатку, вызванная воспалительными цитокинами», — объяснила доктор Беррокаль.


Разбор клинических случаев


Случай 1: Двусторонний макулярный отек при диабетической ретинопатии


Мужчина 58 лет с диабетической ретинопатией в анамнезе и клинически значимым двусторонним макулярным отеком получал пероральные препараты и ранее не получал лечения. На левом глазу отмечался значительный кистозный макулярный отек и небольшая локальная фовеальная отслойка.


Острота зрения (ОЗ) составляла 20/60 на правом глазу и 20/100 на левом. Пациент получил одну инъекцию фарицимаба; оптическая когерентная томография (ОКТ) показала значительное уменьшение центральной фовеальной толщины и улучшение ОЗ. Кистозные пространства на левом глазу в основном разрешились, а острота зрения улучшилась до 20/50 и 20/70 соответственно.


Два месяца спустя из-за проблем со страховкой пациент получал инъекции реже. Его глаза улучшились после первых 6 недель; однако через 2 месяца начала накапливаться новая жидкость. Пациент получил еще одну инъекцию, и через месяц ОКТ показала улучшение ОЗ до 20/50 на правом глазу и 20/60 на левом, с заметно меньшим отеком.


Через шесть недель после третьей инъекции ОЗ составила 20/40 на оба глаза с несколькими неразрешившимися кистозными пространствами. Через шесть недель после четвертой инъекции ОЗ оставалась 20/40 с гораздо меньшим отеком и более нормальным контуром сетчатки в фовеальной области.


Лечение было продлено до 8 недель. После пятой инъекции ОЗ улучшилась до 20/30 на оба глаза, а через 8 недель после шестой инъекции оставалась 20/30. В конечном итоге лечение пациента было продлено до 12 недель, и ОЗ оставалась стабильной на уровне 20/30 на оба глаза.


Участники круглого стола обсудили впечатляющую эффективность фарицимаба у этих пациентов с плохо контролируемым, значительным отеком и выраженным воспалением на ОКТ.


«Это большое преимущество для этих пациентов. Что касается эффективности, несмотря на значительный отек, мы можем быстро увеличить интервалы, и часто пациенты могут полностью “высохнуть” после 1 или 2 инъекций. Затем я начинаю делать инъекции, обычно с интервалом в 2 недели», — прокомментировала Беррокаль.


Случай 2: Тяжелое рефрактерное заболевание


Мужчина с очень тяжелым течением заболевания ранее получил 13 инъекций анти-VEGF-препаратов бевацизумаба (Avastin, Genentech) и афлиберцепта (Eylea, Regeneron) в течение 18 месяцев. ОЗ составляла 20/200. На левом глазу наблюдались многочисленные ретинальные кисты, крупная субретинальная фовеальная отслойка и множество твердых ретинальных экссудатов.


Пациент получил 3 инъекции фарицимаба, что привело к существенному уменьшению отека на левом глазу с сохранением некоторых кист, улучшению центральной фовеальной области и значительному уменьшению жидкости; субфовеальная отслойка сохранилась.


После 5 инъекций фарицимаба оба глаза продолжали улучшаться, а субфовеальная отслойка разрешилась с сохранением некоторых кистозных пространств. С обеих сторон стало видно меньше твердых экссудатов. После 7 инъекций ОЗ улучшилась до 20/80 на правом глазу и 20/100 на левом.


Несмотря на это, улучшение было не таким значительным, как хотелось бы, что подчеркивает важность начала эффективного лечения как можно раньше. «Чем дольше присутствует ретинальная жидкость, субретинальная жидкость, кисты и твердые экссудаты, тем больше повреждений получает сетчатка и тем меньше улучшений наблюдается в долгосрочной перспективе», — подчеркнула Беррокаль.


Участники круглого стола согласились, что фарицимаб является их препаратом выбора при переводе пациентов с диабетом и очень тяжелым течением заболевания. У пациентов с проблемами страховки идея состоит в том, чтобы как можно быстрее перевести их на фарицимаб для достижения максимально быстрого высушивания сетчатки.


Еще одним пунктом обсуждения стало формирование эпиретинальных мембран. В то время как агенты VEGF увеличивают риск формирования эпиретинальной мембраны в 3 раза, этот риск значительно ниже при использовании фарицимаба.


Случай 3: Кистозный макулярный отек левого глаза


Мужчина 57 лет с кистозным макулярным отеком левого глаза имел ОЗ 20/70. Пациент получил 2 инъекции стероидов без значительного разрешения отека. После 1 инъекции фарицимаба отек практически исчез, а ОЗ улучшилась до 20/50.


При последующих инъекциях с интервалом в 8 недель и 12 недель ОЗ оставалась на уровне 20/50 без значительного отека. «Глаз прекрасно отреагировал, и мы смогли очень быстро увеличить интервал до очень короткого», — прокомментировала Беррокаль.


Когда пациенты спрашивают, как долго будет продолжаться их лечение, она объясняет, что, хотя их потребуется лечить на протяжении всей жизни, теперь у врачей есть доступ к лекарству, которое обеспечивает быстрый ответ, и может потребоваться всего 3–4 инъекции в год. Лечение индивидуализируется для достижения наилучшего ответа с наименьшим количеством инъекций, чтобы минимизировать нагрузку на пациента.


Выводы из клинических случаев


Доктор Беррокаль объяснила, что первый случай продемонстрировал важность раннего начала лечения лучшим препаратом для достижения быстрого высушивания и продления интервалов.


Второй случай показал преимущество максимально быстрого уменьшения длительного отека. Наличие значительного отека в течение 1–2 лет приводит к меньшему улучшению остроты зрения. Третий случай продемонстрировал, что пациенты, которые плохо реагировали на стероиды, могут отлично реагировать на фарицимаб.


«Самое важное соображение при лечении ДМО — использование наиболее эффективного агента с наименьшей нагрузкой на пациента, который позволяет нам увеличивать интервалы, чтобы им требовалось всего 3–4 инъекции в год. Это также уменьшит такие осложнения, как фиброз», — заключила она.