Серповидноклеточная анемия (СКА) может проявляться гетерогенными системными и офтальмологическими осложнениями, включая уникальные аспекты течения заболевания у женщин, что требует индивидуального междисциплинарного подхода.
СКА представляет собой серьезное наследственное заболевание, поражающее миллионы людей африканского, средиземноморского и ближневосточного происхождения. Профессор офтальмологии Мэри Эллен Хоэн (Mary Ellen Hoehn, MD) из Института глаза Гамильтона Медицинского научного центра Университета Теннесси в Мемфисе и Адриенн У. Скотт (Adrienne W. Scott, MD) из Отделения сетчатки Глазного института Уилмера Школы медицины Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе (штат Мэриленд) обсудили клиническую диагностику, проявления и лечение данного заболевания, уделив особое внимание вкладу офтальмологов и оптометристов в оказание помощи пациентам и специфике влияния патологии на женщин.
Системные эффекты серповидноклеточной анемии
СКА способна повреждать любой крупный орган в результате аномальной функции серповидных клеток и их неспособности нормально проходить через мелкие кровеносные сосуды. Осложнения могут включать повышенную восприимчивость к инфекциям и лихорадку, язвы на ногах или серьезные изъязвления, повреждение или некроз костной ткани, раннее образование камней в желчном пузыре, поражение почек и нарушение концентрационной способности мочи, повреждение глаз, полиорганную недостаточность, острый грудной синдром и анемию.
Это хроническое воспалительное заболевание обусловлено мутацией, влияющей на структуру эритроцитов; она вызывает деформацию нормальных дискообразных эритроцитов в серповидные клетки при определенных обстоятельствах. Такая деформация может привести к вазоокклюзии и анемии, поскольку клетки не могут эффективно транспортировать кислород. Воспаление играет центральную роль в болевых кризах, повреждении органов и сосудистых осложнениях, таких как острый грудной синдром.
Кардиопульмональные осложнения остаются основной причиной смертности, несмотря на появление новых методов терапии и увеличение продолжительности жизни пациентов с СКА. Воспаление было идентифицировано как основной модификатор риска в патогенезе кардиопульмональных осложнений, ассоциированных с СКА. Кроме того, сосуды головного мозга могут подвергаться окклюзии, что приводит к инсультам.
Диагностика
Большинство случаев СКА выявляется при рождении в рамках неонатального скрининга. В США и на их территориях СКА включена в программы рутинного скрининга. Процесс включает простой анализ крови с электрофорезом. Лица, которые могут иметь статус носителя (серповидноклеточную черту), могут не знать о своем статусе и никогда не иметь системных осложнений, однако у них могут наблюдаться минимальные клинические проявления, становящиеся очевидными во взрослом возрасте.
Общим симптомом, наблюдаемым у пораженных младенцев и взрослых, является пожелтение склер. Риск инфекций и болезненных кризов в результате вазоокклюзии и ишемии выше у таких лиц.
Хотя СКА вызывается генетической мутацией, конкретный тип мутации может приводить к вариациям в клинических проявлениях. Распространенные генотипы включают гемоглобин SS (HbSS; серповидноклеточная анемия) — наиболее тяжелую и частую форму с двумя унаследованными генами СКА; HbSC — более легкую форму с одним серповидным геном и одним геном гемоглобина C; и HbS β-талассемию.
Симптомы часто гетерогенны. Пациенты с наиболее высокими показателями ретинопатии — это лица с определенными генотипами СКА. Гомогенная мутация HbSS, составляющая около двух третей случаев заболевания, обычно проявляется более выраженной симптоматикой: болевые кризы, риск церебральных инфарктов и проблемы с дыханием или почками могут проявляться с рождения. Более легкая форма HbSC составляет примерно одну треть случаев, и такие пациенты чаще демонстрируют тяжелую, угрожающую зрению серповидноклеточную ретинопатию.
Серповидноклеточная анемия и орган зрения
Запущенные офтальмологические осложнения СКА часто возникают из-за отсутствия раннего скрининга. Пролиферативная серповидноклеточная ретинопатия frequently протекает бессимптомно до поздних стадий, что приводит к необратимой потере зрения.
Помимо вазоокклюзии, могут поражаться конъюнктива и сосуды зрительного нерва. Классическое проявление — поражение сосудов сетчатки, что может привести к кровоизлияниям и рубцеванию. Когда концы сосудов сетчатки подвергаются окклюзии, они не могут обеспечивать необходимые питательные вещества, возникает дополнительная окклюзия, сосуды становятся прогрессивно короче, что приводит к ишемии сетчатки и накоплению метаболических отходов. Это стимулирует рост аномальных новых кровеносных сосудов, кровоизлияния и отслойки сетчатки. Слепота может стать конечным результатом при отсутствии лечения.
Другие осложнения, описанные в литературе, включают инфаркт кости орбиты, гифему, вторичную глаукому и серповидноклеточную макулопатию. Скрининг офтальмологических осложнений важен и безболезнен. Взрослым определенно требуется ежегодный скрининг, а при наличии осложнений СКА — более частый, для предотвращения слепящих последствий.
Системная терапия серповидноклеточной анемии
Существует несколько перспективных системных методов терапии. Гидроксиуреа является первым одобренным FDA препаратом для лечения СКА, который повышает выработку фетального гемоглобина (HbF) и снижает гемолиз. Системное управление СКА с помощью гидроксиуреи может влиять на развитие и прогрессирование ретинопатии. Пациенты с СКА, получавшие гидроксиурею и имевшие уровень HbF выше 15%, имели на 50% меньшую вероятность развития ретинопатии.
В 2019 году FDA одобрило вокселотор (Oxbryta; Pfizer Inc), пероральный прямой антисерповидный агент. Однако этот препарат был отозван с рынка в сентябре 2024 года после выявления более высоких частот вазоокклюзионных кризов (VOC) у пациентов, принимавших вокселотор, в постмаркетинговых клинических испытаниях.
Кризанлизумаб, антитело к P-селектину, блокирующее адгезию клеток крови к сосудистым эндотелиальным клеткам, также был одобрен в 2019 году. Однако исследование STAND не выявило значимой разницы в частоте болевых кризов по сравнению с плацебо. Европейский союз впоследствии отозвал первоначальное регистрационное удостоверение, и использование кризанлизумаба в США остается ограниченным.
L-глутамин, аминокислота, одобренная FDA в 2017 году, предположительно снижает окислительный стресс, уменьшая серповидность эритроцитов. Хотя некоторые из этих методов терапии показали перспективность для лечения системной СКА, их влияние на серповидноклеточную ретинопатию требует дальнейшего изучения.
В очень тяжелых случаях применяются трансплантация костного мозга и, в последнее время, генная терапия. Эксагамглоген аутотемцел (exa-cel; Casgevy; Vertex Pharmaceuticals Inc) и ловотибеглоген аутотемцел (lovo-cel; Lyfgenia; bluebird bio Inc) представляют собой аутологичные генные терапии на основе гемопоэтических стволовых клеток. В декабре 2023 года каждая из этих терапий получила одобрение FDA для лиц в возрасте 12 лет и старше с СКА, испытывающих рецидивирующие VOC. Эти методы потенциально излечивают СКА, однако требуют миелоаблативной кондиционирующей терапии, связанной с серьезными побочными эффектами, и их высокая стоимость ограничивает применение.
Лечение ретинопатии остается сложной задачей. Лазерная коагуляция является успешным золотым стандартом лечения, как и при пролиферативной диабетической ретинопатии. В других случаях анти-VEGF терапия (офф-лейбл применение) может быть полезна в качестве адъювантной терапии к лазерному сканированию. Витрэктомия может потребоваться при кровоизлияниях в стекловидное тело, а хирургическое вмешательство — для репарации отслойки сетчатки.
Гендерные различия при серповидноклеточной анемии
Хотя явной половой предрасположенности к СКА не наблюдается, у женщин проявления заболевания могут быть менее тяжелыми по сравнению с мужчинами. Некоторые исследования сообщают о различных осложнениях у девушек и женщин по сравнению с мальчиками и мужчинами. Мужчины, как правило, имеют более высокие уровни гематокрита и больший объем крови, что может способствовать более высокой нагрузке серповидных клеток и более тяжелому течению ретинопатии.
Исследования показывают, что женщины чаще сообщают о более высокой степени тяжести боли, большем количестве эпизодов VOC и более частых госпитализациях. При этом у мужчин выше вероятность развития острого грудного синдрома, сердечно-сосудистых и костно-мышечных осложнений.
Здоровье женщин и серповидноклеточная анемия
Женщины и девушки могут сталкиваться с уникальными осложнениями:
- Задержка полового созревания: менструальные циклы могут начинаться примерно на 2 года позже.
- Учащение болевых кризов до и во время менструаций из-за изменений уровня гормонов.
- Обильные менструации: могут повышать риск железодефицитной анемии.
- Контрацепция: не все противозачаточные таблетки подходят из-за повышенного риска инсульта. Рекомендуются препараты, содержащие только прогестерон.
- Проблемы с фертильностью: существует риск преждевременной недостаточности яичников или снижения овариального резерва из-за микроинфарктов яичников.
Рекомендации для специалистов по охране зрения
СКА является уникальным заболеванием с высокой гетерогенностью пациентов. Тщательный мониторинг пациентов крайне важен с течением времени. Офтальмологи и оптометристы должны быть насторожены в отношении потенциального проявления СКА, даже если их практика находится в регионах с небольшим количеством пациентов из этнических групп, традиционно подверженных заболеванию. В условиях глобальной миграции носители гена СКА могут передавать его потомству. Хороший сбор анамнеза и осмотр глазного дна с широким зрачком имеют важное значение; визуализация периферии сетчатки также необходима, поскольку ретинопатия не диагностируется на основе остроты зрения.
