Автор делится опытом противостояния медицинской страховой компании, отказывавшей в жизненно необходимом хирургическом вмешательстве. Будучи практикующим офтальмологом, он также столкнулся с аналогичными проблемами при лечении своих пациентов с катарактой.
Доктор Брэндон Джонсон (Brandon Johnson, MD) неоднократно вступал в противостояние со страховыми компаниями, добиваясь необходимой помощи для пациентов. Также ему довелось побывать по ту сторону телефонной линии — часами ожидая ответа и не зная, придет ли помощь. По его оценке, практики медицинского страхования перестали быть просто непомерно сложными — они приобрели черты злоупотребительных и опасных.
Офтальмолог, ведущий частный прием в Нью-Йорке, поделился историей, чтобы привлечь внимание к системной проблеме. Миллионы американцев, не обладающих медицинскими знаниями, оказываются беззащитны перед системой, перестроенной так, чтобы путать, затягивать и в итоге отказывать в лечении. Даже его собственные усилия, предпринятые с пониманием процедур, оказались недостаточными.
С детства у доктора Джонсона диагностирован сколиоз — дегенеративное заболевание позвоночника, приводящее к хроническим болям, неврологическим нарушениям и затруднению дыхания. К 20 годам искривление превысило 70 градусов, развился тяжелый болевой синдром. Тогда была успешно выполнена спинальная фузия (спондилодез), принесшая облегчение. Спустя 20 лет, в возрасте 39 лет, дегенерация затронула другой сегмент позвоночника, вызвав мучительную боль, которая спустя три месяца иррадиировала в шею.
Два ортопеда из ведущего центра ортопедической хирургии Hospital for Special Surgery независимо друг от друга осмотрели пациента, изучили снимки и пришли к единому заключению: необходима повторная операция по сращению позвонков. Однако за три дня до планового вмешательства последовал звонок из клиники: страховая компания Aetna отказала в предварительном разрешении. В ответ на попытки обжалования были предоставлены лишь номер обращения и телефон.
За последующие 12 часов доктор Джонсон провел в телефонных переговорах 4,6 часа, так и не добившись решения. Выяснилось, что отказ, вопреки мнению двух профильных хирургов, вынес не специалист по позвоночнику, а врач общей практики (семейной медицины), работающий по найму в Aetna.
Система предварительного разрешения (prior authorization), внедренная около 20 лет назад для контроля дорогостоящих диагностических тестов и новых препаратов, со временем распространилась на рутинные операции. Этот бюрократический процесс настолько трудоемок, что автору пришлось нанять отдельного сотрудника исключительно для оформления предварительных разрешений своим пациентам.
Aetna, третья по величине страховая компания США, с 1 июля расширила практику предварительного одобрения на ряд хирургических вмешательств, включая все виды операций по удалению катаракты. Формальным обоснованием названо «предотвращение ненужных операций». Офтальмолог подчеркивает абсурдность такой логики: катаракта необратимо прогрессирует, и единственным методом лечения остается хирургия. В то время как администраторы страховщика оценивают степень ухудшения зрения, пациенты подвергаются повышенному риску падений и дорожно-транспортных происшествий.
Доктор Джонсон не выступает против сдерживания расходов на здравоохранение, однако настаивает на прозрачном и оперативном процессе, не нарушающем оказание помощи. Именно поэтому Американская академия офтальмологии (American Academy of Ophthalmology) лоббирует принятие закона «Об улучшении своевременного доступа пожилых людей к медицинской помощи» (H.R. 3173). Двухпартийный законопроект призван сделать страховщиков ответственными за опасные задержки в лечении и сократить бюрократическую нагрузку на врачей. По убеждению автора, решения о здоровье — его собственном и его пациентов — должны приниматься врачом, а не страховым администратором.
