Несмотря на рост числа хирургических инноваций, местные гипотензивные препараты остаются краеугольным камнем терапии глаукомы, объясняет Кулдев Сингх, доктор медицины, магистр здравоохранения.


Сколько себя помнит, постоянно ведутся дискуссии о недостатках начала терапии глаукомы с использования гипотензивных препаратов. В последние годы эта дискуссия усилилась с появлением ранних процедурных вмешательств, в особенности минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS) и имплантируемых устройств с пролонгированным высвобождением. Лазерная трабекулопластика остается разумным вариантом первой линии для пациентов с впервые диагностированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, наиболее недавним из которых является британское исследование Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) (ISRCTN32038223).


Можно спросить, почему местные глазные капли остаются основным методом лечения глаукомы в США и во всем мире. Причина проста: когда пациенты с впервые диагностированной глаукомой начинают лечение каплями и наблюдаются с соответствующими интервалами — с эскалацией медикаментозной и хирургической терапии по мере необходимости — большинство из них чувствуют себя хорошо. Эта лечебная парадигма подтверждена многочисленными клиническими испытаниями, от Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (NCT00000149) до UK Glaucoma Treatment Study (ISRCTN96423140).


Данные рынка показывают, что фармацевтический рынок глаукомы, даже в условиях широкой дженерики, примерно в 5 раз превышает размер рынка интервенционной глаукомы. Терапия местными гипотензивными препаратами останется с нами надолго. Однако темпы инноваций в разработке новых молекулярных соединений, которые обеспечивают более безопасное и эффективное снижение внутриглазного давления (ВГД) при местном применении, замедлились в последние десятилетия, возможно, из-за повышенного внимания к хирургическим вмешательствам при глаукоме и нейропротективным кандидатам в терапию.


Рисунок. Карл Б. Камрас, доктор медицины (Предоставлено Кулдевом Сингхом, доктором медицины, магистром здравоохранения)


В прошлом году автор прочитал мемориальную лекцию имени Карла Б. Камраса, доктора медицины, на 31-й ежегодной конференции Gifford-Truhlsen в Медицинском центре Университета Небраски в Омахе. Около 50 лет назад Камрас (на рисунке), тогда еще студент, специализирующийся на молекулярной биофизике и биохимии в Йельском университете, выдвинул идею о том, что низкие дозы простагландинов могут безопасно и эффективно лечить глаукому, снижая ВГД. Он продолжил эту работу в Колумбийском университете во время учебы в медицинской школе и сотрудничал со своим профессором Ласло Бито, доктором философии, и исследователями из Pharmacia Corporation в Уппсале, Швеция, для разработки латанопроста, который был представлен как Xalatan в 1996 году. Несколько других классов гипотензивных препаратов, включая местные ингибиторы карбоангидразы и α-адренергические агонисты, также были представлены в 1990-х годах.


За последние несколько десятилетий разработка новых местных средств для лечения глаукомы была ограниченной. В то же время местные препараты по-прежнему широко используются в реальной клинической практике. Несмотря на проблемы с доставкой лекарств, побочными эффектами и приверженностью пациентов лечению, глазные капли продолжают оставаться основным методом терапии.


Одна из причин — эпидемиология ПОУГ. У большинства пациентов, особенно диагностированных на ранней стадии, наблюдается медленное или минимальное прогрессирование заболевания, даже если терапия не полностью оптимизирована. Наблюдательные и интервенционные исследования, включая данные реальной клинической практики, показывают, что лишь небольшая подгруппа пациентов (примерно от 4% до 10%) являются быстро прогрессирующими, теряя более 1 дБ среднеквадратического отклонения в год.


Кроме того, в крупных рандомизированных хорошо контролируемых клинических испытаниях от одной трети до двух третей субъектов, получавших плацебо или не получавших лечения, не показали прогрессирования. Двадцатилетние данные последующего наблюдения из исследования Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) (NCT00000125) показали, что только у 25% субъектов, наблюдавшихся в течение 20 лет, развились какие-либо изменения поля зрения по сравнению с исходным уровнем. Эти данные должны отрезвлять тех, кто выступает за ранний интервенционный подход к лечению глаукомы. Если половина или более людей, имеющих показания к гипотензивной терапии, будут чувствовать себя хорошо даже без лечения, безопасность и обратимость медикаментозной терапии становятся особенно привлекательными.


Почему мы лечим так много людей, которые в конечном итоге могут не нуждаться в лечении? Причина, конечно, в том, что мы не можем проспективно определить, у каких пациентов состояние ухудшится, а глаукомная потеря зрения, как правило, необратима. К счастью, глаукоматозное заболевание чаще всего прогрессирует медленно, и клиницисты обычно имеют множество возможностей для вмешательства до появления у пациентов симптомов, особенно когда заболевание диагностировано на ранней стадии.


Индивидуальный подход к терапии: мониторинг, прогрессирование и исходы для пациентов


Продольное наблюдение за заболеванием, вероятно, является самым важным фактором в определении того, будет ли пациент чувствовать себя хорошо. Например, если пациент начал гипотензивную терапию и не демонстрирует прогрессирования заболевания в течение следующих 2 лет, это следует считать успешным результатом, независимо от того, соблюдал ли пациент режим приема лекарств. И наоборот, если у пациента наблюдается прогрессирование в течение этого периода, текущая терапия (принимаемая или нет) недостаточна, и следует рассмотреть вопрос об эскалации лечения, включая хирургические варианты.


Широкая вариабельность естественного течения глаукомы у разных пациентов, даже среди тех, у кого схожие факторы риска, делает регулярное наблюдение необходимым, а не опору на однократные вмешательства, эффективность которых в долгосрочной перспективе может быть неопределенной. Текущая дискуссия в лечении глаукомы — это не спор между глазными каплями и процедурными вмешательствами, а скорее о приверженности практикующих врачей тщательному наблюдению за пациентами и принятию того, что пациенты должны подвергаться минимальному вреду, необходимому для сохранения зрения.


Также важно отметить, что процедурные вмешательства в некоторых случаях могут снизить вероятность возвращения пациента для тщательного наблюдения — возможно, из-за ложного чувства безопасности, что вмешательство обеспечит постоянный контроль. У таких людей риск потери зрения может быть выше, чем у тех, кто находится под регулярным наблюдением. Терапию нельзя усовершенствовать, если пациент не возвращается на контрольный осмотр, а приверженность приему лекарств не обязательно коррелирует с приверженностью явкам на контрольные осмотры.


Наконец, важно отметить, что процедурные вмешательства, включая MIGS и устройства для доставки лекарств, обеспечивают ограниченную эффективность. Многим пациентам, перенесшим эти процедуры, в конечном итоге потребуются дополнительные гипотензивные препараты. Среди доступных в настоящее время хирургических вариантов только трабекулэктомия связана с достаточно высокой вероятностью того, что пациенты будут избегать приема лекарств в долгосрочной перспективе. Большинству пациентов, получающих MIGS, минимально инвазивные процедуры с формированием фильтрационной подушки или длинные трубчатые дренажи для глаукомы, потребуются дополнительные гипотензивные препараты для поддержания безопасного уровня ВГД.


Среди платформ для доставки лекарств только аналоги простагландинов коммерчески доступны для внутриглазной доставки, и крупные клинические исследования показали, что одного класса препаратов обычно недостаточно для долгосрочного контроля ВГД у многих пациентов с прогрессированием заболевания. Таким образом, местные гипотензивные препараты остаются незаменимыми, и разработчики должны продолжать поиск новых молекулярных соединений, которые снижают ВГД более эффективно, чем доступные в настоящее время средства, и/или синергично с ними, независимо от того, доставляются ли они в виде глазных капель или с помощью других подходов.


Мимо цели


Гипердиагностика и избыточное лечение пациентов, у которых на самом деле нет прогрессирующего глаукоматозного заболевания и которых лучше было бы классифицировать как пациентов с подозрением на глаукому или офтальмогипертензией, несомненно, является важной проблемой по нескольким причинам. Однако потенциальный кризис общественного здравоохранения в США может возникнуть не из-за гипердиагностики многих пациентов, а из-за недостаточного лечения немногих — менее 10%, — которые обречены ослепнуть от глаукомы и получают минимальную терапию.


За последние 5 лет я видел больше пациентов с далеко зашедшим глаукоматозным заболеванием, которым либо не предлагали трабекулэктомию, либо отговаривали от ее выполнения, чем за предыдущую четверть века. Некоторые из этих пациентов обратились уже после потери зрения, иногда в слезах, описывая, как они перенесли серию процедур MIGS, и им сказали, что трабекулэктомия — это устаревшая операция, которая больше не используется.


К сожалению, этот нарратив, по-видимому, во многом обусловлен транзакционной медицинской помощью, при которой некоторые практикующие врачи могут видеть больший потенциал дохода с MIGS и недостаточное возмещение затрат времени и усилий, необходимых для традиционных процедур, таких как трабекулэктомия. Отказ пациентам в значимых вмешательствах в конечном итоге может стать основной причиной увеличения слепоты от глаукомы в будущих поколениях. По иронии судьбы, это может быть непредвиденным последствием интервенционного подхода к лечению глаукомы, навязанного пациентам с запущенным или быстро прогрессирующим заболеванием, которым отказывают в окончательном вмешательстве: трабекулэктомии, процедуре, наиболее вероятно предотвращающей слепоту.


Будущее терапии глаукомы: новые препараты и продолжающиеся инновации


Возвращаясь к медикаментозной терапии (которая останется с нами для лечения большинства пациентов с глаукоматозным заболеванием), существует несколько многообещающих новых методов лечения на различных стадиях инновационного цикла. Например, одно соединение (QLS-111; Qlaris Bio, Inc) может представлять собой первый в своем классе агент, снижающий ВГД за счет снижения эписклерального венозного давления. Нам нужны препараты, которые лучше переносятся и могут значительно снижать ВГД при применении в дополнение к аналогам простагландинов, наиболее часто назначаемым гипотензивным препаратам первой линии.


Список пожеланий для нового гипотензивного препарата включает отсутствие системных побочных эффектов и отличную глазную переносимость с низкой частотой аллергических реакций, гиперемии, боли или дискомфорта в глазу. Препарат, который мог бы стабильно снижать ВГД дополнительно на 2-3 мм рт. ст. сверх того, что достигается с помощью аналога простагландинов, и который имел бы глазную переносимость, аналогичную тимололу, и системную переносимость, аналогичную латанопросту, стал бы крупной победой для наших пациентов.


Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) должна и будет продолжать играть важную роль в качестве начального или дополнительного варианта лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ). Однако СЛТ не является панацеей, и у большинства пациентов, которые живут одно или несколько десятилетий после постановки диагноза, заболевание не будет адекватно контролироваться только с помощью СЛТ, даже если процедура будет повторена. Местные гипотензивные препараты будут продолжать играть важную роль, и мы должны продолжать разработку новых молекулярных соединений, которые безопасно и эффективно снижают ВГД. Для сравнения: если бы анти-VEGF терапию можно было безопасно и эффективно доставлять с помощью местных глазных капель, я сомневаюсь, что многие пациенты предпочли бы возвращаться каждые несколько месяцев для внутриглазных инъекций.


В середине 1990-х годов, когда за 5 лет было представлено несколько новых классов гипотензивных препаратов, большинство крупных глаукомных конференций были сосредоточены на медикаментозной терапии, с небольшим обсуждением хирургии. Маятник теперь качнулся в другую крайность, и сейчас мало или совсем не обсуждаются местные гипотензивные препараты. Одним из непредвиденных последствий этого сдвига является то, что ординаторы и молодые практикующие врачи могут быть введены в заблуждение, думая, что глазные капли при глаукоме скоро устареют. Если это заблуждение снизит обучение характеристикам гипотензивных препаратов (таким как оптимальные режимы дозирования, пиковые и минимальные эффекты, противопоказания и пошаговые алгоритмы лечения), пациентам будет оказана плохая помощь. Продолжающиеся инновации в фармацевтических препаратах для лечения глаукомы для безопасного снижения ВГД, а также обучение следующего поколения офтальмологов нюансам назначения местных гипотензивных препаратов остаются такими же необходимыми сегодня, как и в прошлом.


Врачи и их пациенты с глаукомой получили пользу от многих новых процедурных подходов, появившихся за последние 25 лет. Автор благодарен за то, что эти варианты доступны в его практике, поскольку они помогли улучшить помощь многим пациентам. Благодарность причитается пионерам — включая Джеймса Б. Уайза, доктора медицины; Дугласа Э. Гастерленда, доктора медицины; Тома Дж. Циммермана, доктора медицины, доктора философии; Джорджа Бервельдта, доктора медицины; Мэри Дж. Линч, доктора медицины; Рея Х. Брауна, доктора медицины; и многим другим — которые предвидели и разработали более безопасные вмешательства, чем традиционные хирургии глаукомы. Однако процедурные вмешательства не заменят важность гипотензивных фармпрепаратов, включая глазные капли. Процедурные и фармацевтические инновации могут и должны сосуществовать, чтобы оптимизировать помощь для будущих поколений пациентов с глаукомой.


(Предоставлено Кулдевом Сингхом, доктором медицины, магистром здравоохранения)


Кулдев Сингх, доктор медицины, магистр здравоохранения
Сингх является профессором офтальмологии и директором отделения глаукомы в кафедре офтальмологии Медицинской школы Стэнфордского университета в Пало-Альто, Калифорния. Он является консультантом Alcon, Bausch + Lomb, Elios, Novartis, Oculis, Ocular Therapeutix, Qlaris Bio, Radiance Therapeutics и Sight Sciences.
Высказанные мысли и мнения принадлежат Сингху и не обязательно отражают мнение этого издания.


Ссылки



  1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al; LiGHT Trial Study Group. Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151. doi:10.1016/j.ophtha.2022.09.009

  2. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al; CIGTS Study Group. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology. 2001;108(11):1943-1953. doi:10.1016/s0161-6420(01)00873-9

  3. Founti P, Bunce C, Khawaja AP, Doré CJ, Mohamed-Noriega J, Garway-Heath DF; United Kingdom Glaucoma Treatment Study Group. Risk factors for visual field deterioration in the United Kingdom Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology. 2020;127(12):1642-1651. doi:10.1016/j.ophtha.2020.06.009

  4. Charters L, Ingenito KH. The glaucoma market: novel devices, drugs drive rapid, sustained expansion. Ophthalmology Times. April 26, 2022. Accessed June 4, 2025.

  5. Singh K. Transactional care and the looming glaucoma public health crisis. Carl B. Camras, MD, Memorial Lecture. Presented at: 31st Annual Gifford-Truhlsen Conference; University of Nebraska Medical Center; June 13, 2025; Omaha, NE.

  6. Camras CB, Bito LZ. Reduction of intraocular pressure in normal and glaucomatous primate (Aotus trivirgatus) eyes by topically applied prostaglandin F2α. Curr Eye Res. 1981;1(4):205-209. doi:10.3109/02713688109001850

  7. Managing glaucoma: a full-spectrum approach. Ophthalmology Times. November 8, 2008. Accessed January 2, 2026.

  8. Groves N. Tracing history of glaucoma drugs. Ophthalmology Times. May 10, 2019. Accessed January 2, 2026.

  9. Chauhan BC, Malik R, Shuba LM, Rafuse PE, Nicolela MT, Artes PH. Rates of glaucomatous visual field change in a large clinical population. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(7):4135-4143. doi:10.1167/iovs.14-14643

  10. Jackson AB, Martin KR, Coote MA, et al. Fast progressors in glaucoma: prevalence based on global and central visual field loss. Ophthalmology. 2023;130(5):462-468. doi:10.1016/j.ophtha.2023.01.008

  11. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1268-1279. doi:10.1001/archopht.120.10.1268

  12. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al; Ocular Hypertension Study Group. Assessment of cumulative incidence and severity of primary open-angle glaucoma among participants in the Ocular Hypertension Treatment Study after 20 years of follow-up. JAMA Ophthalmol. 2021;139(5):1-9. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.0341

  13. Ung C, Murakami Y, Zhang E, et al. The association between compliance with recommended follow-up and glaucomatous disease severity in a county hospital population. Am J Ophthalmol. 2013;156(2):362-369. doi:10.1016/j.ajo.2013.03.005

  14. Ung C, Zhang E, Alfaro T, et al. Glaucoma severity and medication adherence in a county hospital population. Ophthalmology. 2013;120(6):1150-1157. doi:10.1016/j.ophtha.2012.11.026

  15. Singh K. Transactional care and the looming glaucoma public health crisis. Ophthalmology. 2024;131(8):877-879. doi:10.1016/j.ophtha.2024.04.017