Dustin D. French, PhD, изучает двухдесятилетние тенденции возмещения расходов по программе Medicare в офтальмологии, подчеркивая, как изменения коэффициентов конверсии, относительных единиц стоимости (RVU) и условий практики влияют на субспециальности и устойчивость практики.

Возмещение расходов по программе Medicare на офтальмологические процедуры изменилось за последние два десятилетия: изменения коэффициентов конверсии, относительных единиц стоимости (RVU) и условий практики по-разному влияют на субспециальности. Эти сдвиги оказывают растущее финансовое давление на частные практики и вызывают опасения по поводу доступа пациентов к необходимой офтальмологической помощи.

В этом интервью для Сети офтальмологической помощи (Eye Care Network) Dustin D. French, PhD, обсуждает исследование, посвященное тенденциям платежей Medicare в различных офтальмологических субспециальностях, включая ретину и окулопластику. French описывает, какие субспециальности пострадали больше всего и как эти тенденции могут повлиять на работу практик и доступ пациентов к помощи. French является профессором офтальмологии и медицинских социальных наук в Медицинской школе Фейнберга Северо-Западного университета в Чикаго, штат Иллинойс.

Ваше недавнее исследование изучает тенденции возмещения расходов по программе Medicare с течением времени. Каковы наиболее значимые изменения со стороны Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), влияющие на RVU сегодня, и почему врачи, особенно офтальмологи, уделяют этому пристальное внимание прямо сейчас?

Dustin D. French, PhD: Самая критическая проблема — это не изменения RVU. Это коэффициент конверсии. Наше исследование показало, что коэффициент конверсии Medicare с поправкой на инфляцию снизился на 47% с 2003 года, в то время как компоненты RVU оставались относительно стабильными. Офтальмологи уделяют этому пристальное внимание сегодня, потому что наша область интенсивно использует процедуры и занимается высокообъемными состояниями, связанными с Medicare, такими как катаракта и диабетическая ретинопатия. Поскольку коэффициент конверсии является причиной почти всей эрозии возмещения расходов, а Medicare, по прогнозам, станет неплатежеспособной к 2033 году, существуют реальные опасения относительно жизнеспособности практики и доступа пациентов к необходимой офтальмологической помощи.

Как недавние обновления CMS изменили взаимосвязь между RVU и фактическим возмещением расходов врачам, и какие заблуждения часто возникают у клиницистов относительно того, как RVU конвертируются в реальный доход?

French: Одно из основных заблуждений, которое сохраняется у многих офтальмологов, заключается в том, что RVU напрямую конвертируются в возмещение, хотя это не так. Наше исследование показывает, что, несмотря на то, что значения RVU оставались относительно стабильными, фактические выплаты резко упали из-за сокращений коэффициента конверсии. Переход к моделям персонализированной медицины и пакетным платежам фундаментально изменил эти взаимоотношения. При традиционной оплате за услуги более высокие RVU означали пропорционально более высокие выплаты. Теперь пакетные платежи объединяют несколько услуг по фиксированной ставке, а персонализированные программы привязывают возмещение к показателям качества и сдерживанию затрат, а не только к объему. Это означает, что врачи могут генерировать те же RVU, но получать разную компенсацию в зависимости от своих показателей качества, исходов лечения пациентов и общей стоимости помощи.

Еще одно критическое заблуждение: многие клиницисты не осознают, что условия практики имеют огромное значение. Наши результаты показывают, что во внебольничных условиях, где работает большинство офтальмологов, наблюдалось значительно более резкое снижение (38,9% против 33,5%, P < 0,001), что означает, что частные практики несут непропорционально большое бремя этих сокращений.

Согласно вашему анализу, какие офтальмологические субспециальности или типы процедур наиболее подвержены влиянию текущих сдвигов в возмещении расходов, и какие факторы обусловливают эти различия?

French: Ретинальная хирургия пережила самый резкий спад: возмещение в больничных условиях упало на 44,3%, а во внебольничных — на 47,6%. Это, по-видимому, вызвано как сокращением коэффициента конверсии, так и фактической переоценкой RVU. Наши данные показывают, что ретинальные процедуры за период исследования претерпели наибольшее снижение рабочих RVU, что усугубило эрозию коэффициента конверсии, затронувшую все субспециальности. Окулопластика показала самый большой разрыв между условиями: во внебольничных условиях цены снизились на 39,6% против 29,3% в больничных (P < 0,001). Отдельные процедуры выявляют еще более драматические различия.

Интравитреальные инъекции, одна из самых высокообъемных процедур во всей системе Medicare, снизились на 86,3% во внебольничных условиях против 62,1% в больничных. Аналогичные тенденции наблюдаются для зондирования носослезного протока (80,4% против 12,1%) и удаления инородного тела (77,3% против 30,6%). Движущие факторы двояки: субспециальности, сильно зависящие от технологически интенсивных процедур, испытывают двойное давление как со стороны сокращений коэффициента конверсии, так и со стороны периодического снижения RVU, в то время как те, кто практикует преимущественно во внебольничных условиях, несут непропорциональные потери в RVU на расходы на практику.

Как, по вашему мнению, текущие изменения в политике CMS, такие как бюджетная нейтральность и переоценка расходов на практику, повлияют на тенденции возмещения расходов в ближайшие несколько лет для офтальмологических практик?

French: Бюджетная нейтральность создает игру с нулевой суммой, где выгоды в одной области должны компенсироваться сокращениями в других, что увековечивает спад, который мы задокументировали. Переоценка расходов на практику особенно проблематична для офтальмологии, поскольку она не учитывает реальность, что затраты на технологии растут, в то время как возмещение за технологически зависимые процедуры продолжает падать. Например, практики сталкиваются с растущими капитальными затратами на оптические когерентные томографы, хирургические микроскопы и расходные материалы для интравитреальных инъекций, в то время как возмещение за процедуры с использованием этих технологий, таких как инъекции anti-VEGF, упало более чем на 86% во внебольничных условиях.

Законопроект о примирении на 2025 год предлагает привязать коэффициент конверсии к 75% индекса экономики Medicare (MEI) изначально, с последующим снижением до 10%. Эта частичная индексация не позволит существенно обратить вспять два десятилетия эрозии и не обеспечит стабильного долгосрочного плана. Если структурные реформы не будут решать как снижение коэффициента конверсии, так и несоответствие между растущими расходами на практику и падающим возмещением за процедуры, офтальмологические практики столкнутся с постоянным финансовым давлением, которое угрожает как жизнеспособности частной практики, так и доступу пациентов к помощи.

Основываясь на ваших выводах, какие практические шаги могут предпринять офтальмологи и руководители практик, чтобы лучше адаптироваться к этим изменениям в возмещении расходов, сохраняя при этом финансовую устойчивость и качественную помощь пациентам?

French: Самый важный шаг — это адвокация. Офтальмологам необходимо активно поддерживать организации, добивающиеся реформы коэффициента конверсии, привязки к индексу экономики Medicare (MEI) и более точных расчетов расходов на практику. Без изменений в политике никакая операционная оптимизация не обратит вспять систематическую двадцатилетнюю эрозию возмещения расходов. Частичная индексация MEI в законопроекте о примирении на 2025 год — это начало, но она недостаточна.

Практики также должны моделировать свои финансовые риски в зависимости от больничных и внебольничных условий для принятия стратегических решений, но в конечном счете устойчивая адвокация структурной реформы платежей является единственным жизнеспособным долгосрочным решением. В противном случае мы столкнемся с кризисом нехватки рабочей силы, который напрямую навредит доступу бенефициаров Medicare к необходимой офтальмологической помощи, особенно при распространенных хронических заболеваниях, таких как диабет — 11,6% населения США (38,4 миллиона человек) — которые требуют ежегодного осмотра глаз и лечения для профилактики слепоты. Это создает идеальный шторм из растущей стоимости технологий лечения, высокого уровня угрожающих зрению заболеваний, растущего числа бенефициаров Medicare и неустойчивой финансовой модели для удовлетворения растущих потребностей американцев в охране зрения.