Географическая атрофия (ГА) — терминальная стадия возрастной макулярной дегенерации (ВМД) — стала излечимым состоянием благодаря появлению одобренных FDA ингибиторов комплемента, что открывает перед офтальмологами новые возможности и ставит новые задачи. Для обсуждения этих изменений Муртаза Адам, доктор медицины, директор по клиническим исследованиям Colorado Retina в Денвере, провёл круглый стол Ophthalmology Times Case-Based Roundtable® в рамках саммита EnVision в Пуэрто-Рико. В ходе сессии были разобраны три клинических случая ГА, освещены вопросы принятия клинических решений, стратегии лечения и новые аспекты ведения этого прогрессирующего заболевания.


Случай 1: промежуточная ВМД и бессимптомная ГА


Пациентка 70 лет с факичным хрусталиком имела остроту зрения (ОЗ) 20/30 на правом глазу и 20/25 на левом. На правом глазу определялась промежуточная ВМД, на левом — бессимптомная ГА с крупным носовым очагом, расположенным в 400–500 мкм от центра фовеа. Левый глаз получал лечение пегцетакопланом (Syfovre; Apellis Pharmaceuticals) каждые 6–8 недель.


Адам подчеркнул важность мультимодальной визуализации в этом случае, поскольку ГА не была очевидна при опоре только на фундус-фотографии или осмотр. Просветление при аутофлуоресценции выявило ГА, а оптическая когерентная томография (ОКТ) показала близость очага к центральной фовеа, что подчёркивало потенциальную необходимость лечения.


«Я думаю, этот случай стал несколько иным поворотом по сравнению с теми, кто обычно лечит пациентов, уже потерявших зрение на одном глазу и подверженных риску потери зрения на другом. Данные клинических испытаний обоих доступных препаратов — пегцетакоплана и авацинкаптад пегола [Izervay, Astellas Pharma] — указывают на то, что раннее лечение, вероятно, оптимально для пациентов с ГА, и даже у бессимптомного пациента с очагом ГА высокого риска начало лечения может быть действительно очень полезным», — отметил он.


Случай 2: двусторонняя сухая ВМД


Пациентка 79 лет с двусторонней сухой ВМД. ОЗ составляла 20/60 и 20/50 на правом и левом глазах соответственно. На левом глазу имела место ГА. Пациентка около 4 месяцев в году жила в Европе, что затрудняло приверженность лечению. Этот сценарий позволил внимательно рассмотреть естественную историю ГА и то, как быстро заболевание может прогрессировать и затрагивать центральное зрение.


В этом случае внефовеальный очаг эволюционировал примерно за 16 месяцев, когда ОЗ левого глаза составляла 20/50, и в итоге достиг счёта пальцев. На правом глазу, изначально без ГА, развилась внефовеальная атрофия, прогрессировавшая быстро. Было начато лечение ингибитором комплемента.


«Этот случай подчеркнул, как быстро заболевание может прогрессировать у отдельных пациентов, и даже у одного и того же пациента возможны гетерогенные проявления, при которых один глаз прогрессирует медленнее другого. Очевидно, в идеальном мире мы бы лечили левый глаз до вовлечения центра, но теперь мы сдерживаем прогрессирование ГА на правом глазу», — сказал Адам.


Приверженность лечению в этом случае была затруднена из-за графика поездок пациентки, многие инъекции были пропущены. Адам пояснил, что оставалась надежда на то, что отсутствие приверженности последовательному графику лечения не приведёт к ухудшению исхода и более быстрой потере зрения.


«Этот случай подчеркнул и то, что до появления препаратов от ГА мы не знали, сколько времени может потребоваться пациенту для перехода от внефовеального вовлечения к фовеальному, и то, что у некоторых пациентов этот срок может быть довольно коротким. Этот случай подчёркивает ещё одну причину, по которой нам следует проводить такие беседы о лечении ГА рано и часто», — заявил он.


Случай 3: тяжёлая катаракта правого глаза и внефовеальная ГА


Пациентка 79 лет с факичным хрусталиком имела тяжёлую катаракту правого глаза со зрением на уровне счёта пальцев (20/400) и внефовеальную ГА на лучше видящем левом глазу (20/30). На правом глазу присутствовала крупная зона центральной ГА, усиливавшая эффект катаракты и делавшая пациентку функционально одноглазой.


Первичная консультация была сосредоточена на высоком риске вовлечения центра на левом глазу. Была начата терапия ингибитором комплемента по схеме каждые 6–8 недель для предотвращения дальнейшего прогрессирования ГА, рассказал Адам.


Впоследствии у пациентки примерно через 4 месяца после начала лечения и до появления симптомов развилась хориоидальная неоваскулярная мембрана.


Адам пояснил, что ингибиторы комплемента связаны с более высоким риском формирования хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), и привёл ряд оговорок.


«Это не типичные глаза с неоваскулярной ВМД, а глаза с обычными очагами, которые будут внефовеальными и, как правило, менее активными и менее агрессивными. Я немедленно начинаю таким пациентам анти-VEGF-терапию, назначаю быстрый режим treat-and-extend, а затем в конечном итоге возобновляю ингибиторы комплемента», — сказал он.


Врачи, участвовавшие в круглом столе, сообщили, что обычно придерживаются парадигмы лечения по потребности: они лечат пациентов в течение 1–2 визитов для подавления ХНВ, а затем вскоре возобновляют терапию ингибиторами комплемента, применяя анти-VEGF по потребности при рецидиве активности ХНВ. Другие считали, что лечить неоваскулярную ВМД относительно легко; хотя это потенциально пугающий фактор риска для таких пациентов, они, как правило, хорошо поддаются лечению, и значительная потеря зрения не возникает.


Выводы круглого стола


Интересной темой обсуждения стало то, как офтальмологи начинают разговор с пациентами о ГА и как инициируют лечение. «Некоторые врачи представляют данные и вариант начала лечения уже на первом визите, тогда как другие склонны не спешить с разговором, поскольку есть немного времени. Было fascinating слышать, что перспектива и принятие лечения, как правило, лучше, когда вы даёте пациентам немного больше времени и информации, в противоположность тому, чтобы вывалить всю информацию сразу», — сказал он.


Что касается начала лечения, то при использовании нового класса препаратов внутриглазное воспаление вызывает беспокойство. Адам пояснил, что в его практике, если у пациента один глаз с центральным вовлечением ГА и плохим зрением, а другой видит хорошо с внефовеальной ГА, он обычно начинает пробное лечение на хуже видящем глазу, чтобы убедиться в отсутствии антилекарственных антител или аутоиммунной реакции на препарат, а затем повторно обследует пациента через несколько недель на предмет ретинального кровоизлияния, васкулита и других признаков воспаления, прежде чем начинать лечение на лучше видящем глазу.


Он описал дискуссию за круглым столом как «оживлённые дебаты»: некоторые врачи начинали лечение сразу на том глазу, который хотели лечить.


«Мы узнали друг от друга, что риск и устрашающий характер этих осложнений статистически низки. Однако мы подчеркнули важность потенциального использования ухудшающегося глаза в качестве тестового перед началом лечения на целевом глазу. Очевидно, у пациентов с хорошим бинокулярным зрением и внефовеальной ГА есть возможность начать двустороннее лечение».


Он отметил, что группа согласилась: начало лечения на одном глазу, вероятно, наиболее безопасно, а затем более поздний переход к двустороннему лечению — хорошая практика. «Было действительно интересно услышать мнения всех и то, как то, что в моём представлении было простым делом, на самом деле может выполняться столь многими разными способами», — прокомментировал он.


Он продолжил: «Я узнал, что многих пациентов с вторичной ХНВ на фоне антикомплементарной терапии можно лечить по потребности после, возможно, нескольких нагрузочных доз анти-VEGF. Это фактически изменило мою практику».


Муртаза Адам, доктор медицины
E: madam@retinacolorado.com
Адам — директор по клиническим исследованиям Colorado Retina в Денвере. Он является докладчиком и консультантом Apellis Pharmaceuticals и Astellas Pharma.