Вопрос о том, насколько новые анти-VEGF-препараты могут увеличить интервалы между введениями и как специалистам по сетчатке следует выбирать между ними, стал центральным на недавнем виртуальном клиническом форуме Modern Retina «Оптимизация анти-VEGF-терапии при ОВС, ВМД и ДМО: практические стратегии достижения стойкого контроля заболевания».


Модератором обсуждения, в центре которого оказались три клинических случая, выступила Джордана Дж. Фейн, доктор медицины, магистр наук (Jordana G. Fein, MD, MS), из Вашингтонской группы сетчатки (Retina Group of Washington) в Фэрфаксе и Манассасе (штат Вирджиния), а также ассистент клинического профессора офтальмологии в Школе медицины Джорджтаунского университета в Вашингтоне, округ Колумбия.


Продление интервалов высокодозной терапии при впервые выявленной влажной ВМД


Первый клинический случай касался пациента с впервые выявленной неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), который с самого начала получал лечение препаратом Eylea HD (афлиберцепт, 8 мг, Regeneron). Как отметила Фейн, после нагрузочной дозы интервалы между введениями пациенту удалось значительно увеличить. При обследовании почти через 16 недель было отмечено, что интервал был продлен до 20–24 недель. «Впечатляющим в этом случае стала реальная клиническая стойкость эффекта высокодозного афлиберцепта у пациента с впервые выявленной влажной ВМД», — указала Фейн. Участники форума также обсудили, является ли немедленное достижение «сухой» макулы тем фактором, который позволяет продлевать интервалы. В отличие от этого, пациент, которого переводят на новый препарат на более поздних этапах лечения или который в большей степени является нонреспондером, может не продемонстрировать такого же эффекта. Было подчеркнуто, что пациент с впервые выявленным заболеванием имеет возможность использовать новый препарат гораздо раньше, что может частично объяснять эту разницу.


Выбор препарата при впервые выявленном ДМО


Второй случай касался пациента с диабетическим макулярным отеком (ДМО), ранее не получавшего лечения, которому планировалось начать терапию препаратом Vabysmo (faricimab-svoa, Genentech). Обсуждение сосредоточилось на том, как клиницисты делают этот выбор: на основе биомаркеров оптической когерентной томографии (OCT), остроты зрения или характеристик пациента. Фейн отметила, что, по мнению некоторых участников, Vabysmo может принести больше пользы, чем другие анти-VEGF-препараты, при наличии значительных твердых экссудатов, тогда как другие используют свой предпочтительный препарат независимо от биомаркеров OCT или исходной остроты зрения. «Мнения по этому вопросу разделились», — констатировала она. Также был поднят вопрос о том, какой препарат специалисты выбрали бы, если бы решение зависело исключительно от них.


Было добавлено, что решение не всегда принимается только врачом и пациентом. Требования плательщиков и ступенчатая терапия могут диктовать этот выбор. Исходя из собственного опыта, Фейн наблюдала хорошее улучшение состояния при твердых экссудатах как при применении Vabysmo, так и Eylea HD.


Пациент был описан как реалистичный пример ДМО. Он еще не вернулся на первую инъекцию, что, по словам Фейн, является «не редким явлением» среди пациентов трудоспособного возраста с диабетом, имеющих сложный медицинский анамнез и требующих множества визитов. Пациенты с ДМО, чье зрение все еще остается относительно хорошим, могут не испытывать выраженных симптомов. Эта реальность заставляет многих специалистов отдавать предпочтение анти-VEGF-препаратам нового поколения, когда это возможно, в надежде, что после нагрузочных доз пациенты смогут дольше обходиться между процедурами.


Ожидания относительно интервалов после смены препарата


Третий клинический случай включал пациента с окклюзией вен сетчатки (ОВС) и макулярным отеком, который начал лечение с Avastin (bevacizumab, Genentech) для выполнения требований ступенчатой терапии, а затем был переведен на Eylea HD (афлиберцепт, 8 мг). Пациент хорошо реагировал на bevacizumab, но для контроля отека требовались более короткие интервалы. После перехода на Eylea HD интервал составил примерно 14–16 недель, хотя макулярный отек рецидивировал, когда интервал превышал 17 недель. Фейн отметила, что этот случай иллюстрирует, как пациент, реагирующий на старый препарат, все же может получить преимущество в виде увеличения продолжительности действия при переходе на новый.


Группа обсудила, насколько дополнительного времени можно ожидать при переходе пациентов со старых препаратов, таких как bevacizumab или Eylea (афлиберцепт, 2 мг, Regeneron), на Eylea HD. «Консенсус заключался в том, что в среднем можно озвучить пациентам увеличение на 2–3 недели», — сказала Фейн, охарактеризовав это как разумное ожидание.


Снижение применения стероидов с появлением новых анти-VEGF-препаратов


Отвечая на вопрос о том, прозвучало ли что-то новое в ходе беседы, Фейн сказала, что ее поразило, насколько решительно некоторые участники отдают предпочтение одному анти-VEGF-препарату для всех показаний. По ее словам, один из участников описал анализ общего использования интравитреальных стероидов в своей практике, включая имплантаты с дексаметазоном, и обнаружил значительное снижение их применения с момента появления анти-VEGF-препаратов нового поколения. Конкретные цифры не приводились, но этот момент был назван действительно интересным выводом из обсуждения.


В прошлом пациентов, которые недостаточно реагировали на bevacizumab, могли перевести на стероидную терапию. С появлением Vabysmo и Eylea HD многие из этих пациентов «в конечном итоге не становятся неудачниками анти-VEGF-терапии», заключила Фейн.