Как рано клиницистам следует направлять пациентов с географической атрофией (ГА), и как оценивать риски лечения, выбор препарата и бремя постоянного наблюдения? Эти вопросы стали центральными на недавнем клиническом форуме Modern Retina в Новом Орлеане, штат Луизиана, «От обнаружения до принятия решений: навигация по прогрессированию заболевания и лечению географической атрофии».


Муртаза К. Адам, доктор медицины, витреоретинальный хирург и председатель комитета по клиническим исследованиям в Colorado Retina Associates (Денвер), модерировал дискуссию, в центре которой оказались три клинических случая.


Направление до появления симптомов


Первый случай касался бессимптомной факичной женщины 70 лет с промежуточной возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) на одном глазу и продвинутой нефовеолярной ГА на другом. Адам отметил, что аудитория включала специалистов по сетчатке, практикующих врачей и стажеров, которые выявляют и направляют пациентов с ГА, а не лечат их. Участники из некоторых академических центров и стажеры описали практику ожидания, пока пациенты не заметят проблемы со зрением, прежде чем направить их.


У пациентки было мультифокальное поражение ГА с сохранением фовеа, что создавало значительный риск потери зрения на худшем глазу в течение следующих 1–2 лет. Адам использовал этот случай, чтобы подчеркнуть сроки потери зрения без лечения и важность раннего направления и терапии. «Это не влажная ВМД, — отметил он. — Не нужно ждать, пока пациент начнет терять зрение, чтобы направить его». Он сравнил этот подход с глаукомой, при которой клиницисты не ждут, пока отношение экскавации к диску достигнет 0,9, прежде чем назначить капли пациенту с подозрительным диском или повышенным внутриглазным давлением. По его словам, этот случай изменил перспективу многих присутствующих.


Управление неоваскуляризацией после ингибирования комплемента


Второй случай касался факичной женщины 79 лет, функционально монокулярной. У нее было большое центральное поражение ГА на правом глазу, а на лучше видящем левом глазу имелась мультифокальная ГА с высоким риском прогрессирования. Она начала лечение пегцетакопланом (Syfovre; Apellis Pharmaceuticals) с интервалом примерно 6–8 недель, и после второй инъекции у нее развилась юкстафовеолярная хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ). Симптомов было мало, но оптическая когерентная томография показала макулярный отек и утолщение, связанные с ХНВ.


Обсуждение было сосредоточено на лечении пациентов с обоими состояниями и консультировании их о рисках и преимуществах начала терапии ингибиторами комплемента. Адам отметил, что первоначальная точка зрения в аудитории заключалась в том, что ингибирование комплемента связано с более высокой частотой ХНВ для обоих одобренных FDA препаратов, но у этих пациентов также хорошие зрительные исходы в ретроспективных анализах. По его опыту, ХНВ имеет тенденцию быть минимально экссудирующей и легкой в лечении, что позволяет клиницистам увеличивать интервал между инъекциями анти-VEGF без значительного увеличения бремени лечения.


Адам упомянул, что начал лечить ГА у пациентов, у которых уже была неоваскулярная ВМД, добавляя терапию ГА между процедурами, поэтому порядок просто обратный. Он консультирует пациентов, что им могут потребоваться препараты как для влажной, так и для сухой ВМД. Если ХНВ выявлена на ранней стадии, до возникновения кровоизлияния, клиницисты обычно могут сохранить центральную остроту зрения.


Выбор препарата для путешествующего пациента


Третий случай касался псевдофакичной женщины 79 лет с асимметричной ГА, которая обратилась до появления доступных методов лечения ГА. Примерно за 18 месяцев зрение на ее правом глазу снизилось с 20/50 до счета пальцев у лица, что Адам охарактеризовал как очень быстрое прогрессирование поражения. Ее лучший глаз прогрессировал медленнее. Когда лечение стало доступным, она выразила обеспокоенность по поводу ретинального васкулита как осложнения пегцетакоплана, поэтому Адам назначил ей авакинкаптад пегол (Izervay; Astellas), для которого сообщаемая частота васкулита равна нулю или значительно ниже.


Основной проблемой стал образ жизни пациентки. Она проводит 4–6 месяцев в году в Европе, навещая дочь и внуков, поэтому лечение не было последовательным или постоянным. Ее зрение оставалось стабильным, несмотря на рост поражения ГА, но Адам начал рекомендовать ей более редкие и короткие поездки с акцентом на лечение для сохранения долговечности фовеа и центрального зрения.


Барьеры доступа, приводящие к оттоку пациентов


Отвечая на вопрос о новых выводах в ходе дискуссии, Адам отметил ценность объединения людей из разных слоев и условий практики. Стажер по направлению сетчатки в одном из университетов Калифорнии описал, как пациенты там часто преодолевают большие расстояния для получения лечения. Чтобы учреждение не несло убытки от терапии ГА, этих пациентов необходимо лечить в операционной с внутривенной линией — процесс, который Адам назвал «чем-то, о чем не доводилось слышать за всю карьеру».


Высокие цены на бензин в Калифорнии добавляют транспортные расходы к соплатежам. Этот пример добавил нюансов в разговор об оттоке пациентов, потере их из-под наблюдения и поддержании терапии при заболевании, которое прогрессирует независимо от действий клиницистов.