Темы и комментарии пользователя Новичок
Хорошо принимается. Таким образом можно определить, что имеющийся уровень ВГД интолерантен. Но мы понимаем, что если даже получаем расширение границ, насколько оптимален полученный уровень ВГД неизвестно. Поэтому на практике мы стараемся подобрать режим с максимальным снижением ВГД и помогаем нейропротекторными препаратами, т.е. достичь давления «цели» и удерживать зрительные функции на максимально возможный период.
Предлагаю вернуться к исходной цели.
Недавние исследования профессора Алексеева В.Н. и соавт., на материале 4703 здоровых пациента (9406 глаз), показали, что лишь 6,5% пациентов имеют тонометрическое давление от 23 до 28 мм рт. ст.. А подавляющее большинство пациентов (93,5%) имеют давление ниже 23 мм рт.ст.
Не целесообразнее ли принять за верхнюю границу нормы тонометрического давления 23-24 мм рт.ст. А здоровых пациентов, оказавшихся за границами этой нормы наблюдать.
Да проблема патогенеза миопии весьма сложена и неоднозначна, иначе она не вызывала бы столько вопросов. Вероятно значение имеют и расовые особенности, миопии очень много не только в Японии, но и в Китае, особенно это проявляется при повышении уровня жизни населения (образование компьютеры, и т.д., т.е. увеличение зрительной нагрузки на близком расстоянии), наследственный фактор, особенно, если близорукость была у обоих родителей (здесь особенно и проявляются нарушения коллагеногенеза), факторы внешней среды и т.д. Не будем говорить обо всем мире, приблизимся к пациентам в своем регионе. Что мы можем отметить в последние годы в России, это то, что число близоруких растет. Возникает извечный вопрос?
Что касается операций склеропластики, то наверно Вы, в свое время, выполняя их, все-таки наблюдали в ряде случаев стабилизацию. Во всяком случае, я это наблюдал в клинике где я работаю выполнено, тоже несколько сот таких операций. Можно объяснить конечно, что это совпадение. Просто настало время и процесс сам стабилизировался бы, а если нет. Спорю я не просто из вредности, а из попытки найти истину.
Патологоанатомических данных, подтверждающих реваскуляризирующий эффект таких операций действительно нет. Слава богу, наши больные не умирают (тьфу, тьфу, тьфу). А вот данных экспериментальных исследований более чем достаточно, например, данные института Гельмгольца по операции безоперационного укрепления склеры – инъекция склероукрепляющая (ИСУ) 220 опытных и 78 контрольных глаз кроликов. Гистологические исследования подтверждают увеличение сосудов в гранулеме, формирование нежноволокнистой соединительной ткани на поверхности и т.д.
Нередко мы выполняем операцию колагенопластики, полоски заводятся к заднему полюсу глаза в четырех квадрантах. В области концов коллагеновой губки, которые видны при оттягивании век и повороте глаз, в течение минимум полугода наблюдается наличие хорошо васкуляризованой ткани.
Хорошо, если не операция, давайте рассмотрим другие методы лечения у больных с миопией высокой степени быстропрогрессирующей формой (скажем до 10 дптр, умеренными изменениями на глазном дне)?
Действительно гипотензивный эффект Бетоптика несколько ниже. Но в российской литературе активно проводится мысль о его нейропротекторном эффекте, который компенсирует то несколько менее значительное снижение ВГД.
Очень активно продвигал эту идею лет 5 назад и доктор Osborn N.N., слушал его доклад, по-моему из Великобритании. Кстати он напрочь отметал значение ВГД в причинах оптической нейропатии о чем была небольшая дискуссия. В отношении бетаксалола приводил очень убедительные данные морфологии, правда экспериментальной глаукомы, когда на фоне применения бетаксалола в течение года толщина сетчатки была вдвое больше по сравнению с контролем.
К сожалению, сам не занимался этой проблемой вплотную, в смысле двойное слепое исследование и т.д., но все-таки здравый смысл подсказывает, что если бетоптик не вызывает вазоконстрикторный эффект, то это тоже очень неплохо, по сравнению с тимололом, это менее выраженная ишемия, кроме всего прочего. Здесь, по-видимому, нужны серьезные сравнительные исследования на больших массивах больных, чтобы сделать определенный вывод.
Спасибо за информацию о Люмигане. Если, у Вас есть опыт применения Люмигана скажите насколько выраженную гиперемию конъюнктивы он вызывает и частоту этого симптома по сравнению с траватоном и ксалатаном.
По-видимому, вопрос оценки качества жизни пациента в России до и после операции по поводу катаракты не актуален (к глубокому сожалению). Здесь Лютый прав. Потому что сравнительные исследования в российской глубинке и США, покажет, что не только экстракапсулярная экстракция с имплантацией ИОЛ, но и простая экстракция и очки +10 могут превысить результат исследования в США.
К сожалению факоэмульсификация катаракты, выполняется многими врачами лишь для поддержки своего профессионального уровня, и для врача эта операция часто убыточна, а больно даже не понимает, что его пролечили на современном уровне.
В моем сообщение выше прописался ник PPPh.
Уважаемый PPPh!
В отношении научных данных публикуемых в Американском офтальмологическом журнале спору нет. Относимся с большим уважением. Но речь как Вы понимаете идет о рйтинге стран который привел Лютый, ссылаясь на этот уважаемый журнал. И если объединить США с Афганистаном, то уровень офтальмологической помощи будет тоже на уровне Замбии.
Хотя, России конечно есть над чем работать. У других стран СНГ, наверно тоже, но это их внутреннее дело не нам решать.
В России мезатон обычно выписывают на ночь для профилактики спазма, потому что, других рекомендаций в нашей литературе не было. Хотя ни разу не наблюдал положительного эффекта от его применения. Поэтому мидриацил для этих целей гораздо предпочтительней, потому что утром не наблюдается мидриаза, что не мешает нормальной учебе ребенка. С успехом для этих целей применяеться и у студентов. Цикломед 1% (cyclopentolate hydrochloride) действительно более эффективно действует на цилиарную мышцу, но при назначении на ночь иногда по утрам сохраняется мидриаз. Поэтому все зависит от цели: профилактики спазма или его активного лечения, невзирая на мидриаз.
Спасибо GEG за дополнение по Бетоптику. В России так же есть обе формы препарата.
Сообщение по траватану впечатляет. Наши первые данные также вызывают оптимизм.
Поскольку тема классификации глаукомы, открытая доктором PPPh, была исчерпана и плавно перешла в вопросы лечения глаукомы, есть предложения коллегам продолжить обсуждение данной проблемы в этом разделе.
Очень интересно было бы узнать:
1. Какие препараты для нейропротекции при глаукоме наиболее эффективны, особенно, если эти данные подтверждены достоверными исследованиями.
2. Место и методы гипотензивной терапии консервативной и хирургической в лечении глаукомы.
3. Особенности лечения глаукомы при наличии других факторов риска.
4. Новые идеи в плане лечения глаукомы.
Я надеюсь все предложения с интересом будут расмотрены коллегами и получат доброжелательную оценку.
Дублирую последнее сообщение доктору PPPh с раздела класификации глаукомы.
Не могу не согласиться с тем, что фистулизирующие операции являются наиболее эффективными, и рад, что нашел подтверждение в Вашем сообщении. Поэтому плотная герметизация склерального лоскута и линейное рассечение трабекулы в этой методике меня и несколько смутила. Но нужно поддержать авторов способа в том, что поиск решений сочетающих в себе достоинства фистулизирующих и непроникающих операций заслуживает одобрения.
В плане нераспространенности Бетоптика за рубежом я немного удивлен. Ведь он пришел к нам именно оттуда, да и фирма Алкон находится не в России.
Но действительно хорошо то, что такое общение позволяет сверять позиции и возможно пересматривать их. Возможно он не так хорош как это расписывают отдельные авторы?.
У нас в настоящее время проводится СТАРТ исследование по Траватану. В США и Швейцарии оно уже прошло. Сообщите, пожалуйста, какое место он занимает у Вас как препарат для монотерапии.
С уважением.
Доктору PPPh
Совершенно согласен, тонометром Перкинса можно измерять ВГД и лежа и сидя. Верхняя граница действительно остается постоянной. И проблема не в том, что показывает тонометр, просто необходимо учитывать, что при переходе в положение лежа за счет увеличения кровенаполнения сосудов глаза (особенно венозных), и особенно у пожилых людей, несколько увеличивается ВГД. На этом, например, основана диагностическая клиностатическая проба академика М.М.Краснова (увеличение ВГД на 5 мм и более в положении лежа по сравнению с давлением в положении сидя характерно для больных глаукомой). Поэтому, получив давление 21 мм рт. ст. в положении сидя мы должны помнить, что, положив больного, можно получить несколько иные цифры, например 23 или 24 мм рт. ст. Т.е. значения выше нормы, а поскольку сон занимает достаточно значительный период в жизни глаукомного больного, то соответственно мы должны внести коррективы в наше лечение.
С уважением.
Уважаемый PPPh
Не могу не согласиться с тем, что фистулизирующие операции являются наиболее эффективными, и рад, что нашел подтверждение в Вашем сообщении. Поэтому плотная герметизация склерального лоскута и линейное рассечение трабекулы в этой методике меня и несколько смутила. Но нужно поддержать авторов способа в том, что поиск решений сочетающих в себе достоинства фистулизирующих и непроникающих операций заслуживает одобрения.
В плане нераспространенности Бетоптика за рубежом я немного удивлен. Ведь он пришел к нам именно оттуда, да и фирма Алкон находится не в России.
Но действительно хорошо то, что такое общение позволяет сверять позиции и возможно пересматривать их.
Если можете, то сообщите, что Вы используете, чаще всего, для прямой нейропротекции.
У нас в настоящее время проводится СТАРТ исследование по Траватану. В США и Швейцарии оно уже прошло. Сообщите, пожалуйста, какое место он занимает у Вас как препарат для монотерапии.
С уважением.
Глубокоуважаемые коллеги!
Несколько замечаний по ходу обсуждения проблемы (подробности исключительно только для начинающих офтальмологов).
Величина ВГД зависит от ригидности (упругости) оболочек глаза и объема содержимого глаза. Гость отметил правильно, что в России используются разные типы тонометров. Аппланационные Маклакова и Гольдмана, импрессионный Шиотца (в основном в электронных тонометрах-тонографах).
При использования тонометра, разработанного Гансом Гольдманом средняя нормальная величина истинного ВГД равна 14-16 мм рт.ст., за верхнюю границу нормы мы в России берем, те же самые 21 мм рт. ст. Откуда взялись эти 21 мм рт. ст.? Получены они методом вариационной статистики. Например, Colton I, Ederer F. (Surv. Ophthal.,1980) проанализировали величину ВГД у 263000 пациентов и нашли, что нормальное значение офтальмотонуса в общей популяции не превышает 21 мм рт.ст. К среднему значению ВГД полученному на основе многочисленных исследований здоровых людей прибавили М±2сигмы, т.е. величину равную двум средне-квадратичным отклонениям от средней (М±2сигмы). Отсюда получены границы нормы от 9 до 21 мм рт. ст., куда укладывается 95-97% всех здоровых людей. Т.е. около 2-3% здоровых людей, оставались за границами нормы, пополняя ряды пациентов с глазной «гипертензией». В свое время, в связи с этим, академик А.П.Нестеров предлагал увеличить эту величину до 2,6сигмы.
Тонометрия по Гольдману, как известно, в основном выполняется сидя. Давление на глаз при тонометрии не превышает 3 грамм. Этой величиной пренебрегают и считают, что при этом мы получаем истинное внутриглазное давление. Тонометрия по Гольдману является Международным стандартом и у нас в стране при научных исследованиях, касающихся гидростатики, использование тонометра Маклакова считается не очень корректным. Одно время в СССР даже начали выпускать щелевые лампы с тонометрами Гольдмана, но на них невозможно было работать, из-за качества тонометров, да и самих щелевых ламп. Поэтому, по-прежнему, наиболее распространенным методом в России остается тонометр Маклакова.
При тонометрии по Маклакову используется груз 10 г, который сам давит на глаз и вызывает повышение ВГД. Поэтому ввели понятие «тонометрического» давления. Однако эта величина не может быть получена путем простого прибавления 7 грамм, т.к. на уровень повышения ВГД оказывает влияние еще и ригидность глаза. На самом деле 21 мм рт. ст. истинного ВГД, в среднем, соответствует 24 мм рт. ст. тонометрического давления. Хотя эти значения очень индивидуальны, как индивидуальна ригидность глаза каждого человека. И учитывается она как указал «Гость» действительно в таблицах Фриденвальда.
Поскольку тонометрия по Маклакову выполняется лежа учли тот момент, что при переходе из положения сидя в положение лежа давление повышается на 1-2 мм рт.ст.
По классификации 1975 года верхняя граница нормы тонометрического давления в СССР соответствовала 27 мм рт. ст., но постепенно эту норму снизили до 26 мм рт. ст., понимая, по-видимому, что 27 мм. рт. ст., это слишком. И сейчас она составляет 16-26 мм рт. ст. Но радет ли нас давление 26 у наших пациентов:?:
Может быть открыть новую тему, например, по методам лечения, показаниям и т.д. А то уважаемый PPPh вроде уже подвел черту.
Конкретно по вопросу.
Довольно оригинальная методика. На мой взгляд имеет ряд преимуществ перед трабекулэктомией (ТЭ) и непроникающей глубокой склерэктомией (НГСЭ). Которые заключаются в том, что не происходит опорожнения камеры, что является профилактикой развития ЦХО и прогрессирования катаракты, т.е. преимущества НГСЭ и вместе с тем производится вскрытие трабекулы - преимущество ТЭ.
Некоторые сомнения в отношении плотной герметизации, и линейного вскрытия трабекулы при разрезе нитью. Не увеличит ли это частоту послеоперационного рубцевания?
Потому что большинство хирургов, например, при НГСЭ не подшивает поверхностный лоскут вообще.
Усилить в данном случае эффект можно было бы предварительной обработкой ложа под склеральным лоскутом митомицином С (фторурацил менее эффективен).
Интересно было бы узнать отдаленные результаты.
Вполне может служить операцией выбора.
Спасибо за ответ!
Приятно общаться с людьми, которые не только отстаивают свое мнение, но и могут признавать ошибки.
PPPh
«««Нейропротективным свойством на 28/01/2005 обладает Альфаган, но не Бетоптик, а carbone anhydrase inhibitors дешевле, чем альфаган и простогландины. Но возможны различия в субсидировании правительством покупок лекарств. Насчёт оперативного вмешательства в России без каких-либо показаний и надлежащего обследования не стоит даже обсуждать. Если возникнут вопросы, то я приведу несколько примеров, включая истории болезни.»»»
Согласен Альфаган (бримонидин) обладает нейропротективным действием, убедительно показал это J.Morrison et al., 1998; N.Pfeifler,1998; M.Schwartz et al., 1998. Более эффективно его нейропротекторное действие в сочетании с антогонистом NMDA-рецепторов мемантином. В России применяется клонидин 0,25% (клофелин), но не очень широко, при поступлении на наш рынок Альфагана, по-видимому, частота его использования возрастет вследствие его более высокой селективности.
Не согласен в отношении бетоптика.
Бетоптик (бетаксалол) нейропротектор - селективный β-адреноблокатор, кроме менее выраженных побочных явлений (бронхоспазм, брадикардия) не имеет характерного для тималола малеата сосудосуживающего эффекта (что тоже очень хорошо). Связывают это с блокированием Са2+- каналов и, следовательно, нейропротективным действием (Dao Yi Yu et al., 1998// Academic press.- Australia; Turacli M.E. et al., 1998// Europ. J. Ophthal. et al.).
N.Osborn, 1999 (Exper. Eye res. –Vol. 69, № 3. – P.331-342) считает в механизме повреждающего действия ишемии на нейроны ведущую роль играет избыточное поступление в клетку кальция. Раскрытию Са каналов способствует гиреактивация в условиях ишемии ионотропных глутаматовых NMDA-рецепторов. Введение бетаксолола снижает неблагоприятное действие ишемии, кальция и опосредованно глутамата на ганглиозные клетки.
Подтверждают указанный эффект профессора Е.А.Егоров и В.Н.Алексеев (2003) и относят бетаксолол к прямым нейропротекторам.
Стоимость ингибиторов карбоангидразы и простогландинов у нас в стране примерно одинаковая, поэтому для пенсионеров, которыми являются большинство больных глаукомой, малодоступны (600-750 рублей). Минимальная пенсия 600 рублей.
Операции по поводу глаукомы бесплатны. И если выполнены по строгим показаниям оправданы. Предпочтение отдаю также синустрабукулэктомии, т.к. после непроникающей склерэктомии больные чаще возвращаются на реоперации.
Дефекты в работе офтальмологов встречаются и нередко спору нет, я об этом говорил в ходе дискуссии.
Уменьшение числа операций в США это очень хорошая тенденция и связана она с появлением новых эффективных препаратов, которые все быстрее поступают и к нам.
Вот так неожиданно ответ на реплику получился довольно объемным.
С уважением.
Вопрос действительно проблемный и интересный.
Число близоруких увеличивается по мере роста школьного стажа, так в 1-х классах частота 2,1%. В 4-х 4,7%, а в 8-х - 12,3%.
При прогрессирующей близорукости без оперативного лечения около 5 % всех миопов приобретают очень высокие степени заболевания (злокачественная миопия) и тяжелые изменения на глазном дне.
Поэтому, если бы мы знали, у кого точно прекратится прогрессирование, то спокойно ждали бы этого момента, но, а поскольку нет точных критериев то основными отправными точками являются скорость прогрессирования (на 1 и более дптр. в год) и удлинение передне-задней оси глаза (ПЗО). Цитирую профессора Э.С.Аветисова: «в связи с этим склеропластические операции по поводу близорукости по своей сути профилактические».
Как в свое время как говорила советская пропаганда: на «диком» Западе эти операции не делаются вследствие отсутствия профилактического направления в здравоохранении этих стран, наверно это чушь. Наш оппонент приводит другие аргументы, что «при патологической миопии, напр. больше -8, дегенеративные изменения возникают в самом заднем отрезке глаза, 5-7 мм, который при склеропластике не затрагивается».
Коллега это не совсем так и Вы это знаете. Мы спокойно можем подойти даже к зрительному нерву, если нужно, а уж на 5-7 мм без особых затруднений.
А страдает при близорукости весь задний отдел глаза. Вплоть до периферии сетчатки- периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). А при возникновении изменении в макуле совсем беда. Вот профилактику этого мы и пытаемся проводить.
Механизм положительного действия С.Э.Аветисов (2002):
1. Механическое укрепление склеры, путем выполнения дополнительного каркаса.
2. Реваскуляризация склеры.
3. Местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.
Согласен с этими утверждениями, потому что ряд аспектов лет 15 назад исследовал и сам.
На мой взгляд эффект от первой операции в виде стабилизации 50-60%, хотя многие приводят другие результаты. Замедление прогрессирования еще 20-25%.
С уважением.
Верхняя граница нормы завышена и поэтому часто дезориентирует врачей, часто требуется более эффективное консервативное лечение или направление на операцию.
Ваше мнение коллеги
Последняя реплика.
Аналогичная тактика ведущими глаукоматологами рекомендуется и в России. Однако не всегда реализуема, из-за высокой стоимости, ингибиторов карбоангидразы (азопт, трусопт) и простогландинов (ксалатан, траватан). Тималол чаще заменяется бетоптиком, вследствие его нейропротективного действия.
Оперативных вмешательств в Штатах стараются избежать (со слов коллег с которыми приходилось общаться), чтобы избежать исков со стороны пациентов. В России пока делаются активно. Но возможно нас ждет тоже самое.
Несколько замечаний по поводу дискуссии о «Харьковской трагедии»
«««По уровню оказания офтальмологической помощи страны СНГ стоят на равне с Венесуэлой и Зимбабве (см. для примера Prevalence and risk factors for PVR in eyes with rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol 2004 ) и если хотите, докажете, что это не так.»»»
Весьма удивительное замечание. Страны СНГ. Странное обобщение!? Может, будем говорить конкретно, потому что уровень развития этих стран слишком отличается. Не нужно сравнивать, например Россию, Украину с одной стороны и Таджикистан (не в обиду будет сказано) с другой стороны.
Офтальмологи России и Украины владеют всеми современными методиками лечения офтальмологических больных. И есть соответствующие центры.
Уровень международных конференций и симпозиумов, проходящих ежегодно по составу участников и представляемым материалам, особенно на базе МНТК «Микрохирургии глаза» говорит об обратном. Также как и демонстрации живой хирургии американскими и российскими хирургами.
А что Am J Ophthalmol истина в последней инстанции?
Во многом (отбросив как всегда излишние его резкости) должен поддержать Васильевича. В Харькове произошла трагедия. Трагедия и для больных и для врачей. Каждый хирург может оказаться в подобной ситуации. Необходимо спокойно оценить ситуацию на основе достоверных данных. И сделать соответствующие выводы.
«««Все же интересно - чем дело кончилось? всем провели эннуклеацию?»»»
Нездоровое какое-то любопытство. Это к тому что помощь в СНГ оказвается на уровне Зимбабве
«««А кто такой Кондратенко? В PubMed я не нашёл ни одной стоящей публикации по данному автору. Если это светило, то почему не публикуется в мировой литературе? Думает, что его там не поймут? Новаторские идеи всегда нарасхват. А читать надо первичные источники, а не переосмысленные методички почётных академиков. Али вы не знаете как делают диссертации?»»»
Замечание не очень корректное.
Слушал его сообщение в ноябре 2004 года на Международной конференции по катаракте в Москве, достаточно интересный материал. Вполне заслуживает внимания. Полное содержание, в том числе и reference Вы можете прочитать в материалах конференции «Современные технологии хирургии катаракты-2004». Москва, 2004. С 156-164.
Диссертации делаются по-разному. И часто, представьте себе, весьма основательно, (особенно докторские) и на достоверном материале.
К сожалению очень плохие результаты, об этом даже Московский комсомолец в подробностях изложил.