Темы и комментарии пользователя Глазастыйонлайн 🩺🛡
notonlylens писал(а):
Как назвать введение иглы со стороны конъюнктивы глубоко с учетом положения глаза с последующим "вытеканием" в кон.полость и частично резорбцией в тканях орбиты. А как - через кожу века?
Скорее всего это будет п/бульбарная инъекция
Доступ ч/з конъюнктиву: можно ввести парабульбарно, ретробульбарно, субтеноново, в клетчатку перед тарзоорбитальной фасцией (часто происходит при инъекции через кожу инсулиновой иглой). Через кожу так же.
Субтеноновую инъекцию выполняю следующим образом:
Обезболивание, постановка векорасширителя. Если необходимо доставить препарат к переднему отрезку, то лучше вводить в наружно-нижнем отделе, но можно и к заднему. Если к заднему отделу, то лучше в верхне-наружный квадрант. При развороте глаза книзу и внутрь открывается область за экватором или как минимум район экватора и не мешает переходная складка конъюнктивы при захвате тенонки. Максимально кзади на сколько это возможно захватываем пинцетом (пинцет соответственно должен быть с зубчиками достаточно острыми – роговичный или склеральный) конъюнктиву с тенонкой, максимально близко к склере вводим инсулиновую иглу. Достаточно чтобы срез иглы зашел под тенонку. Если объем раствора до 0,5 мл, то удобно использовать инсулиновый шприц, если около 1,0 мл, то 2-х кубовый с заменой иглы на инсулиновую. Обычно иглу ввожу срезом к склере. Разрез в амбулаторных условиях делать не стоит, я пробовал дозированным ножом 2,4 мм под щелевой лампой. Лучше не делать. 1 мм получалось лучше – большого смысла не вижу.
P.S.: Пока я стучал по клавиатуре, Бывалый ответил! 😮
Да, если не снижается давление, но чаще все-таки идет речь о колебаниях давления. Обычно это обычно молодые пациенты у которых давление, то нормальное к пр: 20 мм, на следующий день 27-30 мм. Назначаем пилокарпин – ВГД ровное 19-20 мм.
Если подозрение на смешанную глаукому (но в данном случае должны быть колебания ВГД), пациент в течение некоторого времени лечится различными препаратами, пилокарпин может еще снизить ВГД, как Вы заметили он не только влияет на радужку, но и на натяжение трабекулы, поэтому большой ?.
Лазерная иридотомия и СЛТ это же методы из разных групп. СЛТ можно сравнивать с ЛТП.
Вообще я сторонник в данном случае радикальных методов, тем более они имеют высокую эффективность.
Не всегда можно при гониоскопии утверждать, что угол закрыт и если это сопровождается не очень высоким подъемом ВГД (без признаков острого приступа). Поэтому пилокарпин может служить тестом, об этом я писал выше. После этого можно с большей уверенностью назначать Л. иридопластику и/или иридотомию, учитывая, что это стоит определенных денег.
При закрытом угле, это препарат выбора.
Почемучка писал(а):
Да в том-то и дело, что речь идёт об открытом угле. Есть работы, подтверждающие целесообразность проведения YAG-лазерной иридотомии при о/у глаукоме, либо как самостоятельный метод лечения, либо как подготовительный этап к оперативному лечению.
Есть такой метод при СПД и пигментной глаукоме, разработан в Иркутском МНТК. Я пробовал, действительно работает, радужка моментально занимает нормальное положение.
http://www.rmj.ru/articles_5619.htm
Если я не об этом, объясните смысл лазерной иридотомии при ПОУГ.
Проголосовал за вариант 4, т.к. ни чего не сказано про запас аккомодации (ЗА). При ЗА > = 3 диоптрий, то вариант 2.
При узком УПК, когда есть подозрение на блок в вечерние время. При непонятной нестабильности ВГД с большим разбросом в течение суток, при среднешироком и узком УПК + наличие гониосинехий.
Я предпочитаю начинать лечение с простагландинов, но ~40-50% случаев пациенты не могут долгосрочно позволить себе эту терапию! Приходиться прибегать к комбинациям препаратов предыдущего поколения, лазерным манипуляциям в углу передней камеры.
Простагландины в монотерапии очень часто не дают результата, поэтому лучшая комбинация (ИМХО) для достижения давления цели - простагландин + бета-блокатор. Так и делаю чаще всего - добавляю простагландин к бета-блокатору, не перевожу на монотерапию.
«И довод вроде этого - Цитата:
Я вообще не знаю такого диагноза хронический конъюнктивит!
…
На основании того, хотя бы, что уже поставлен диагноз хронический конъюнктивит!
просто несерьезен.»
Я же писал выше, я считаю хронический конъюнктивит = синдром сухого глаза. Как бы там не было, диагноз есть, лечения нет! Вы же сами написали, конъюнктивит Моракса-Аксенфельда – так и будет звучать в диагнозе.
По поводу боли в области лба – при астенопии происходит выраженное напряжение цилиарной мышцы и как следствие напряжение мышц области лба и возможно др. поверхностных мышц черепа (анатомия головы [http://www.it-med.ru/library/a/a_head.htm](<http://www.it-med.ru/library/a/a_head.htm>) ), в том числе потому что имеют общую иннервацию n. facialis (иннервация головы [http://www.medkurs.ru/lecture1k/anatomy/q27/2402.html](<http://www.medkurs.ru/lecture1k/anatomy/q27/2402.html>) ). Именно поэтому первоначально будет усталость глаз, затем мышц в области лба (ломота, боль), далее утомление остальных мышц головы. И в целом это все воспринимается пациентом как головная боль. Но это будет все при нулевых запасах аккомодации.
«Назовите хоть один объективный симптом спазма и астенопии.»
«Уменьшение объема аккомодации относительно возрастной нормы.»
При не корригированной миопии > 3,0 диоптрий, почти в 100% случаев будет снижение запасов аккомодации относительно возрастной нормы, но спазм у единиц.
Посмотрите эту статью (правда она написана для пациентов): [http://www.medportal.ru/enc/ophthalmology/eyescomp/3/](<http://www.medportal.ru/enc/ophthalmology/eyescomp/3/>)
Я в своем первом посту обратил Ваше в частности внимание, на то, что интересная для нас дискуссия, не имеет отношения, по моему мнению, к автору топика.
«И Вы действительно не видите в этом разницы с "болью в области лба"? (Уточняю - не видите разницы между головной болью и симптомом фронтита?- 20.09.) )Лучше не ерничайте, а то перестану с Вами разговаривать.»
Мы разбираем молодого здорового пациента (в плане ЛОР органов), я понял Ваш намек на фронтит, но знаете, бывают головные боли в височной, теменной, затылочной лобной области. При жалобах пациент очень часто опускает «головная боль», а говорит у меня боли в районе висков, темени, затылка, лба – это не голова?
Объясните, пожалуйста, причины возникновения головной боли при астенопии.
«Но если нет, почему Вы так настаиваете на том, что это непременно
Цитата:
диагноз первичный или вторичный синдром сухого глаза, который очень часто сочетается с ДМЖ!»
На основании того, хотя бы, что уже поставлен диагноз хронический конъюнктивит!
Назовите хоть один объективный симптом спазма и астенопии.
«Утомление цилиарной мышцы, связанное с ее чрезмерным напряжением (при гиперметропии и пресбиопии), неравномерным сокращением (при астигматизме), с ее врожденной или приобретенной слабостью. В последнем случае астенопия может возникать и при эмметропии.»
Данные циклоплегии есть?
Данные об объеме аккомодации есть?
Много пациентов в возрасте 20 лет эмметропов, которым Вы поставили диагноз астенопия за последний год?
«А от себя спрошу, как Вы считаете, как скажется на состоянии зрения длительная работа с поляризованным источником света на близком расстоянии, да еще при низком контрасте?»
«Цитата:
Цилиарная мышца будет напрягаться значительно.»
«Нет.»
Если Вы про ЛСД монитор, то действительно при низких значениях контраста и яркости работать комфортнее. У меня контраст 50% (это не низкий контраст) яркость 10%, очень комфортно. Если опустить контраст ниже, будет ли лучше? Если я не о том, то извиняйте.
По поводу Систейна: Вы меня обвиняете в рекламе препаратов! Я что, топ менеджер или региональный представитель компании Алкон или Сантен? Или выгоду получаю? Это корректно с Вашей стороны?
Я использую Систейн уже давно, Оксиал гораздо меньше, написал для выбора.
Эти препараты использую при начальных проявлениях синдрома сухого глаза, при развитых состояниях особенно в сочетании с ДМЖ применяю другую терапию.
Вы считаете, данное конкретное исследование не доказательным в увеличении стабильности слезной пленки посмотрите другие, я же специально предвидя это, привел ссылку http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez .
Фото коробки от препарата http://www.od-os.ru
Материалы по систейну: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
Одно из РКИ:
Stefan C, Dumitrica DM.
Central Clinical Military Hospital, Bucharest, Romania.
PURPOSE: To emphasize and measure the effect of post-cataract surgery Systane treatment. SETTING: Eye Clinic - Central Clinical Hospital - Bucharest, Romania. METHODS: Six months clinical, observational, prospective, double-masked study on two groups of patients with cataract surgery (phacoemulsification technique) performed by the same surgeon. Group A (19 patients) received topic treatment with Systane and group B (17 patients) topic treatment with purified water (both with the same presentation form), associated with classical postoperatively treatment. Each patient answered a standardized questionnaire about subjective symptoms of ocular discomfort Several clinical tests were performed for both groups: Schirmer 1 test, tear break-up time (TBUT) and fluorescein staining showing epithelial defects. The groups were homogeneous about the age and sex distribution. Exclusion criteria: any ocular or general associated disease. Statistic analyse: t-student test. RESULTS: First examination (after one week treatment) show that 73,68% patients treated with Systane did not have subjective symptoms comparing with 47,05% patients without Systane. Final tests (3 week examination) results for subjective symptoms were improved in both groups: 94,73% group A and 70,58% group B (p<0,001). Abnormal values (under 10 mm) for Schirmer 1 test were found in 17,64% of group B patients comparing with 11,76% patients of group A at the first examination. Final Schirmer 1 test results are statistically better in group A 100%-normal values, comparing with 88,23%-normal values in group B. The stability of tear film (TBUT) is altered in 52,94% of purified water treated patients; only in 21,05% of Systane patients existing this problem at the first examination (p<0,001). After 3 weeks treatment 23,52% group B patients and 5,26% group A patients had TBUT altered. Initially fluorescein staining is present in 4 group B patients and in 1 group A patient, comparing with only 1 group B patient in final tests. CONCLUSIONS: Cataract surgery can affect ocular tear film production and stability by many factors including postoperatively anti-inflammatory classical treatment. Systane prevents the signs and symptoms of tear film insufficiency, decrease post surgery complications and improve epithelial repair. Systane gives a higher satisfaction to the patient associated with a healthy and stable ocular surface.
По поводу хронического конъюнктивита:
«"По теме" было бы, если бы Вы ответили на мой вопрос без увиливаний...»
Отвечаю: Нет конкретных патогноматических симптомов в данном случае!
Вы приводите данные 30 летней давности! Если взять работы профессов Майчук Ю.Ф. Майчук Д.Ю., (они лучшие специалисты по красному глазу как минимум в России и это не только мое мнение), то мы увидим, что есть хронический аллергический конъюнктивит, хронический блефароконъюнктивит. Причина хронизации этих заболеваний понятна. Объясните причину развития через некоторое время хронического конъюнктивита после, к примеру, аденовирусного?
Есть вторичный синдром сухого глаза, который развивается после:
воспалительных заболеваний глазной поверхности,
рефракционной хирургии,
аллергии,
при «офисном синдроме»,
контактной коррекции.
Майчук Д.Ю.
Симптомы синдрома сухого глаза:
• Сухость
• Зуд
• Фотофобия
• Непереносимость
контактных линз
• Жжение
• Чувство инородного тела
• Нестабильность остроты зрения
• Усталость глаз
• Дискомфорт
В любом случае диагноз хронический конъюнктивит доктор поставил, а где лечение?
Я согласен, что астенопия может быть у данного пациента при очень низких запасах аккомодации.
«признаки астенопии - открываем "Справочник по офтальмологии (Э.С. Аветисов, 1978)", страница 16, и убеждаемся, что никакая "боль в области лба" там и не валялась.»
Странно, но в справочнике Аветисова Э.С. написано следующее:
«Астенопия — зрительный дискомфорт, быстро наступающее утомление глаз во время зрительной работы, особенно на близком расстоянии.
Астенопия аккомодативная. Этиология. Некорригированные гиперметропия, пресбиопия, астигматизм, слабость цилиарной мышцы.
Патогенез. Утомление цилиарной мышцы, связанное с ее чрезмерным напряжением (при гиперметропии и пресбиопии), неравномерным сокращением (при астигматизме), с ее врожденной или приобретенной слабостью. В последнем случае астенопия может возникать и при эмметропии. Ослаблению цилиарной мышцы способствуют общие заболевания организма и интоксикации.
Симптомы. Чувство утомления и тяжести в глазах. После длительной работы на близком расстоянии (чтение, письмо) — боли в глазах и голове (ух как валяется), расплывание контуров рассматриваемых деталей или букв читаемого теста».
Вы приводите как аргумент работы проф. Аветисова. У Вас же есть замечательная книга Т. Аксенфельда у него близорукость (я не помню, кто писал конкретно эту главу) лучше написана. После прочтения трудов Аветисова в новом издании, а после этого изучение Т. Аксенфельда, я к своему удивлению обнаружил, что в книге начала XXI века ни чего нового нет, кроме очень сомнительных - неполной коррекции и склеропластики.
Как Вы считаете за 100 лет, что то изменилось?
Хорошо спазм аккомодации и астенопию описывает Ваш земляк профессор А.В. Ходин в 1893 г.
http://od-os.ru далее по ссылке.
«А от себя спрошу, как Вы считаете, как скажется на состоянии зрения длительная работа с поляризованным источником света на близком расстоянии, да еще при низком контрасте?»
Цилиарная мышца будет напрягаться значительно.
Вы на мой вопрос то же не ответили - «У автора топика, после циклоплегии рефракция правого глаза изменилась: сфера на 0,25 и цил. на 0,25 и на левом цил. на 0,25 диоптрий, это спазм?»
Пациента надо обследовать!
2: ALL Извиняюсь за флуд.
2: Новый гость: Такой препарат уже создан (см. последнюю строчку в предыдущем посте, концентрация препаратов несколько больше) и я его использовал. В теории одно на практике другое (хорошо работает как минимум в течение месяца), используем эту комбинацию уже более 3-х лет как в диагностике так и в хирургии. Это было написано в частности для Вас так как Вы упоминали использование ирифрина у пациентов с СД.
А теперь по теме: укажите хоть один признак астенопии, боль в области лба?
Согласен если на это будет жаловаться аметроп или пресбиоп без оптимальной коррекции.
У автора топика, после циклоплегии рефракция правого глаза изменилась: сфера на 0,25 и цил. на 0,25 и на левом цил. на 0,25 диоптрий, это спазм? Возможно ли возникновение астенопии при возрастной норме запаса аккомодации от 4-7 диоптрий?
При синдроме сухого глаза, первое на что жалуются молодые пациенты в большинстве своем это усталость глаз после работы за компьютером или достаточно длительного чтения. При более детальном опросе выясняется, что под усталостью маскируется гиперемия, резь, жжение или чувство инородного тела, а так же на «вершине» слезотечение.
И последнее, что такое хронический конъюнктивит?
Уважаемые коллеги! Ваша дискуссия очень интересна, но перечитайте первый пост еще раз!
Я вообще не знаю такого диагноза хронический конъюнктивит! Есть диагноз первичный или вторичный синдром сухого глаза, который очень часто сочетается с ДМЖ!
Именно это выходит на первый план у Ксении - «Со зрением вроде все в порядке, изменений никаких я не замечаю! Я обратилась к врачу из-за того, что к концу рабочего дня у меня стали **уставать глаза, появлялась резь**, а также боль в области лба». Ксения работает на компьютере!
Ксения, обратитесь к другому офтальмологу для обследования по поводу синдрома сухого глаза. Можете использовать Систейн или Оксиал по 1 к х 3р в день в оба глаза, этоти препараты показаны и здоровым людям, постоянно работающим за компьютером (можно использовать по мере необходимости).
2: Новый гость: Я смешиваю Тропикамид 1% с Ирифрином 10% 50/50, получается отличная мидриатическая смесь, и флакон не протекает. Такой препарат выпустила Вартамана, но он пока еще не лицензирован в России.
Сколько сейчас внутриглазное давление?
К сожалению, центральная область сетчатки была отслоена слишком долго, поэтому вероятность высокой остроты зрения очень низкая.
Сферические аберрации?
Астигматизм, в том числе не правильный (клинически не значимый)?
Не идеальная структура слезной пленки?
С диафрагмой 3 мм не видите?
Я раньше видел две единицы, а сейчас только полторы!? 🙂
Посмотрите здесь:
http://tradomed-invest.ru/Catalogue/DiagnosticsSurgeryLens/lensofta/
Можно!
У Вас есть наблюдения после СЛТ? Как эффект? На каком лазере делают, наш или буржуйский?
Если Вам УПК не нравится, или Вы считаете необходима ЙЛИЭ, СЛТП, ЛТП, то направляйте лазеролог разберется. Тем более если это шанс избежать хирургической операции.