Темы и комментарии пользователя Глазастый
В том то и дело, что СЛТ и ЛИЭ разные. Поэтому возникают вопрос почему регулярно делают СЛТ при назначенном миотике, который помогает. Потому что "болеебезопасный"? Я могу понять недовольство пациентов, которые оплачивают операцию.
У Вас есть наблюдения после СЛТ? Как эффект? На каком лазере делают, наш или буржуйский?
Отношение к трабекуле, как к основной виновнице глаукомы при тех обследованиях которые нам доступны вызывает сомнения. Я хотел бы знать критерии диф.определения показаний к "различным" лазерным операциям, как доктор который направляет и потом имеет радость общаться с пациентами. Спасибо за пояснения.
Если Вам УПК не нравится, или Вы считаете необходима ЙЛИЭ, СЛТП, ЛТП, то направляйте лазеролог разберется. Тем более если это шанс избежать хирургической операции.
И как вы относитесь к тому, что эффект препаратов содержащих пилокарпин рекомендуется оценивать через 4 недели, простагландинов - неделю и т.д.
Могу одно сказать, эффект у простагландинов в своем максимуме уже через 24 часа (это по нашим исследованиям). Поэтому есть эффект, или нет, уже можно смотреть на следующий день, а дальше, действительно, ВГД может повышаться. 2-й раз смотрим через неделю. Если ситуация не критична, то можно подождать неделю.
Как назвать введение иглы со стороны конъюнктивы глубоко с учетом положения глаза с последующим "вытеканием" в кон.полость и частично резорбцией в тканях орбиты. А как - через кожу века?
Скорее всего это будет п/бульбарная инъекция
Доступ ч/з конъюнктиву: можно ввести парабульбарно, ретробульбарно, субтеноново, в клетчатку перед тарзоорбитальной фасцией (часто происходит при инъекции через кожу инсулиновой иглой). Через кожу так же.
Субтеноновую инъекцию выполняю следующим образом:
Обезболивание, постановка векорасширителя. Если необходимо доставить препарат к переднему отрезку, то лучше вводить в наружно-нижнем отделе, но можно и к заднему. Если к заднему отделу, то лучше в верхне-наружный квадрант. При развороте глаза книзу и внутрь открывается область за экватором или как минимум район экватора и не мешает переходная складка конъюнктивы при захвате тенонки. Максимально кзади на сколько это возможно захватываем пинцетом (пинцет соответственно должен быть с зубчиками достаточно острыми – роговичный или склеральный) конъюнктиву с тенонкой, максимально близко к склере вводим инсулиновую иглу. Достаточно чтобы срез иглы зашел под тенонку. Если объем раствора до 0,5 мл, то удобно использовать инсулиновый шприц, если около 1,0 мл, то 2-х кубовый с заменой иглы на инсулиновую. Обычно иглу ввожу срезом к склере. Разрез в амбулаторных условиях делать не стоит, я пробовал дозированным ножом 2,4 мм под щелевой лампой. Лучше не делать. 1 мм получалось лучше – большого смысла не вижу.
P.S.: Пока я стучал по клавиатуре, Бывалый ответил!
Да, если не снижается давление, но чаще все-таки идет речь о колебаниях давления. Обычно это обычно молодые пациенты у которых давление, то нормальное к пр: 20 мм, на следующий день 27-30 мм. Назначаем пилокарпин – ВГД ровное 19-20 мм.
Если подозрение на смешанную глаукому (но в данном случае должны быть колебания ВГД), пациент в течение некоторого времени лечится различными препаратами, пилокарпин может еще снизить ВГД, как Вы заметили он не только влияет на радужку, но и на натяжение трабекулы, поэтому большой ?.
Лазерная иридотомия и СЛТ это же методы из разных групп. СЛТ можно сравнивать с ЛТП.
Вообще я сторонник в данном случае радикальных методов, тем более они имеют высокую эффективность.
Не всегда можно при гониоскопии утверждать, что угол закрыт и если это сопровождается не очень высоким подъемом ВГД (без признаков острого приступа). Поэтому пилокарпин может служить тестом, об этом я писал выше. После этого можно с большей уверенностью назначать Л. иридопластику и/или иридотомию, учитывая, что это стоит определенных денег.
При закрытом угле, это препарат выбора.
Да в том-то и дело, что речь идёт об открытом угле. Есть работы, подтверждающие целесообразность проведения YAG-лазерной иридотомии при о/у глаукоме, либо как самостоятельный метод лечения, либо как подготовительный этап к оперативному лечению.
Есть такой метод при СПД и пигментной глаукоме, разработан в Иркутском МНТК. Я пробовал, действительно работает, радужка моментально занимает нормальное положение.
<!-- m --><a class="postlink" href="http://www.rmj.ru/articles_5619.htm">http://www.rmj.ru/articles_5619.htm</a><!-- m -->
Если я не об этом, объясните смысл лазерной иридотомии при ПОУГ.
Проголосовал за вариант 4, т.к. ни чего не сказано про запас аккомодации (ЗА). При ЗА > = 3 диоптрий, то вариант 2.
При узком УПК, когда есть подозрение на блок в вечерние время. При непонятной нестабильности ВГД с большим разбросом в течение суток, при среднешироком и узком УПК + наличие гониосинехий.
Я предпочитаю начинать лечение с простагландинов, но ~40-50% случаев пациенты не могут долгосрочно позволить себе эту терапию! Приходиться прибегать к комбинациям препаратов предыдущего поколения, лазерным манипуляциям в углу передней камеры.
Простагландины в монотерапии очень часто не дают результата, поэтому лучшая комбинация (ИМХО) для достижения давления цели - простагландин + бета-блокатор. Так и делаю чаще всего - добавляю простагландин к бета-блокатору, не перевожу на монотерапию.
«И довод вроде этого - Цитата:
Я вообще не знаю такого диагноза хронический конъюнктивит!
…
На основании того, хотя бы, что уже поставлен диагноз хронический конъюнктивит!
просто несерьезен.»
Я же писал выше, я считаю хронический конъюнктивит = синдром сухого глаза. Как бы там не было, диагноз есть, лечения нет! Вы же сами написали, конъюнктивит Моракса-Аксенфельда – так и будет звучать в диагнозе.
По поводу боли в области лба – при астенопии происходит выраженное напряжение цилиарной мышцы и как следствие напряжение мышц области лба и возможно др. поверхностных мышц черепа (анатомия головы <!-- m --><a class="postlink" href="http://www.it-med.ru/library/a/a_head.htm">http://www.it-med.ru/library/a/a_head.htm</a><!-- m --> ), в том числе потому что имеют общую иннервацию n. facialis (иннервация головы <!-- m --><a class="postlink" href="http://www.medkurs.ru/lecture1k/anatomy/q27/2402.html">http://www.medkurs.ru/lecture1k/anatomy/q27/2402.html</a><!-- m --> ). Именно поэтому первоначально будет усталость глаз, затем мышц в области лба (ломота, боль), далее утомление остальных мышц головы. И в целом это все воспринимается пациентом как головная боль. Но это будет все при нулевых запасах аккомодации.
«Назовите хоть один объективный симптом спазма и астенопии.»
«Уменьшение объема аккомодации относительно возрастной нормы.»
При не корригированной миопии > 3,0 диоптрий, почти в 100% случаев будет снижение запасов аккомодации относительно возрастной нормы, но спазм у единиц.
Посмотрите эту статью (правда она написана для пациентов): <!-- m --><a class="postlink" href="http://www.medportal.ru/enc/ophthalmology/eyescomp/3/">http://www.medportal.ru/enc/ophthalmology/eyescomp/3/</a><!-- m -->
Я в своем первом посту обратил Ваше в частности внимание, на то, что интересная для нас дискуссия, не имеет отношения, по моему мнению, к автору топика.
«И Вы действительно не видите в этом разницы с "болью в области лба"? (Уточняю - не видите разницы между головной болью и симптомом фронтита?- 20.09.) )Лучше не ерничайте, а то перестану с Вами разговаривать.»
Мы разбираем молодого здорового пациента (в плане ЛОР органов), я понял Ваш намек на фронтит, но знаете, бывают головные боли в височной, теменной, затылочной лобной области. При жалобах пациент очень часто опускает «головная боль», а говорит у меня боли в районе висков, темени, затылка, лба – это не голова?
Объясните, пожалуйста, причины возникновения головной боли при астенопии.
«Но если нет, почему Вы так настаиваете на том, что это непременно
Цитата:
диагноз первичный или вторичный синдром сухого глаза, который очень часто сочетается с ДМЖ!»
На основании того, хотя бы, что уже поставлен диагноз хронический конъюнктивит!
Назовите хоть один объективный симптом спазма и астенопии.
«Утомление цилиарной мышцы, связанное с ее чрезмерным напряжением (при гиперметропии и пресбиопии), неравномерным сокращением (при астигматизме), с ее врожденной или приобретенной слабостью. В последнем случае астенопия может возникать и при эмметропии.»
Данные циклоплегии есть?
Данные об объеме аккомодации есть?
Много пациентов в возрасте 20 лет эмметропов, которым Вы поставили диагноз астенопия за последний год?
«А от себя спрошу, как Вы считаете, как скажется на состоянии зрения длительная работа с поляризованным источником света на близком расстоянии, да еще при низком контрасте?»
«Цитата:
Цилиарная мышца будет напрягаться значительно.»
«Нет.»
Если Вы про ЛСД монитор, то действительно при низких значениях контраста и яркости работать комфортнее. У меня контраст 50% (это не низкий контраст) яркость 10%, очень комфортно. Если опустить контраст ниже, будет ли лучше? Если я не о том, то извиняйте.
По поводу Систейна: Вы меня обвиняете в рекламе препаратов! Я что, топ менеджер или региональный представитель компании Алкон или Сантен? Или выгоду получаю? Это корректно с Вашей стороны?
Я использую Систейн уже давно, Оксиал гораздо меньше, написал для выбора.
Эти препараты использую при начальных проявлениях синдрома сухого глаза, при развитых состояниях особенно в сочетании с ДМЖ применяю другую терапию.
Вы считаете, данное конкретное исследование не доказательным в увеличении стабильности слезной пленки посмотрите другие, я же специально предвидя это, привел ссылку <!-- m --><a class="postlink" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez</a><!-- m -->.
Фото коробки от препарата <!-- w --><a class="postlink" href="http://www.od-os.ru">www.od-os.ru</a><!-- w -->
Материалы по систейну: <!-- m --><a class="postlink" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez</a><!-- m -->
Одно из РКИ:
Stefan C, Dumitrica DM.
Central Clinical Military Hospital, Bucharest, Romania.
PURPOSE: To emphasize and measure the effect of post-cataract surgery Systane treatment. SETTING: Eye Clinic - Central Clinical Hospital - Bucharest, Romania. METHODS: Six months clinical, observational, prospective, double-masked study on two groups of patients with cataract surgery (phacoemulsification technique) performed by the same surgeon. Group A (19 patients) received topic treatment with Systane and group B (17 patients) topic treatment with purified water (both with the same presentation form), associated with classical postoperatively treatment. Each patient answered a standardized questionnaire about subjective symptoms of ocular discomfort Several clinical tests were performed for both groups: Schirmer 1 test, tear break-up time (TBUT) and fluorescein staining showing epithelial defects. The groups were homogeneous about the age and sex distribution. Exclusion criteria: any ocular or general associated disease. Statistic analyse: t-student test. RESULTS: First examination (after one week treatment) show that 73,68% patients treated with Systane did not have subjective symptoms comparing with 47,05% patients without Systane. Final tests (3 week examination) results for subjective symptoms were improved in both groups: 94,73% group A and 70,58% group B (p<0,001). Abnormal values (under 10 mm) for Schirmer 1 test were found in 17,64% of group B patients comparing with 11,76% patients of group A at the first examination. Final Schirmer 1 test results are statistically better in group A 100%-normal values, comparing with 88,23%-normal values in group B. The stability of tear film (TBUT) is altered in 52,94% of purified water treated patients; only in 21,05% of Systane patients existing this problem at the first examination (p<0,001). After 3 weeks treatment 23,52% group B patients and 5,26% group A patients had TBUT altered. Initially fluorescein staining is present in 4 group B patients and in 1 group A patient, comparing with only 1 group B patient in final tests. CONCLUSIONS: Cataract surgery can affect ocular tear film production and stability by many factors including postoperatively anti-inflammatory classical treatment. Systane prevents the signs and symptoms of tear film insufficiency, decrease post surgery complications and improve epithelial repair. Systane gives a higher satisfaction to the patient associated with a healthy and stable ocular surface.
По поводу хронического конъюнктивита:
«"По теме" было бы, если бы Вы ответили на мой вопрос без увиливаний...»
Отвечаю: Нет конкретных патогноматических симптомов в данном случае!
Вы приводите данные 30 летней давности! Если взять работы профессов Майчук Ю.Ф. Майчук Д.Ю., (они лучшие специалисты по красному глазу как минимум в России и это не только мое мнение), то мы увидим, что есть хронический аллергический конъюнктивит, хронический блефароконъюнктивит. Причина хронизации этих заболеваний понятна. Объясните причину развития через некоторое время хронического конъюнктивита после, к примеру, аденовирусного?
Есть вторичный синдром сухого глаза, который развивается после:
воспалительных заболеваний глазной поверхности,
рефракционной хирургии,
аллергии,
при «офисном синдроме»,
контактной коррекции.
Майчук Д.Ю.
Симптомы синдрома сухого глаза:
• Сухость
• Зуд
• Фотофобия
• Непереносимость
контактных линз
• Жжение
• Чувство инородного тела
• Нестабильность остроты зрения
• Усталость глаз
• Дискомфорт
В любом случае диагноз хронический конъюнктивит доктор поставил, а где лечение?
Я согласен, что астенопия может быть у данного пациента при очень низких запасах аккомодации.
«признаки астенопии - открываем "Справочник по офтальмологии (Э.С. Аветисов, 1978)", страница 16, и убеждаемся, что никакая "боль в области лба" там и не валялась.»
Странно, но в справочнике Аветисова Э.С. написано следующее:
«Астенопия — зрительный дискомфорт, быстро наступающее утомление глаз во время зрительной работы, особенно на близком расстоянии.
Астенопия аккомодативная. Этиология. Некорригированные гиперметропия, пресбиопия, астигматизм, слабость цилиарной мышцы.
Патогенез. Утомление цилиарной мышцы, связанное с ее чрезмерным напряжением (при гиперметропии и пресбиопии), неравномерным сокращением (при астигматизме), с ее врожденной или приобретенной слабостью. В последнем случае астенопия может возникать и при эмметропии. Ослаблению цилиарной мышцы способствуют общие заболевания организма и интоксикации.
Симптомы. Чувство утомления и тяжести в глазах. После длительной работы на близком расстоянии (чтение, письмо) — боли в глазах и голове (ух как валяется), расплывание контуров рассматриваемых деталей или букв читаемого теста».
Вы приводите как аргумент работы проф. Аветисова. У Вас же есть замечательная книга Т. Аксенфельда у него близорукость (я не помню, кто писал конкретно эту главу) лучше написана. После прочтения трудов Аветисова в новом издании, а после этого изучение Т. Аксенфельда, я к своему удивлению обнаружил, что в книге начала XXI века ни чего нового нет, кроме очень сомнительных - неполной коррекции и склеропластики.
Как Вы считаете за 100 лет, что то изменилось?
Хорошо спазм аккомодации и астенопию описывает Ваш земляк профессор А.В. Ходин в 1893 г.
<!-- m --><a class="postlink" href="http://od-os.ru">http://od-os.ru</a><!-- m --> далее по ссылке.
«А от себя спрошу, как Вы считаете, как скажется на состоянии зрения длительная работа с поляризованным источником света на близком расстоянии, да еще при низком контрасте?»
Цилиарная мышца будет напрягаться значительно.
Вы на мой вопрос то же не ответили - «У автора топика, после циклоплегии рефракция правого глаза изменилась: сфера на 0,25 и цил. на 0,25 и на левом цил. на 0,25 диоптрий, это спазм?»
Пациента надо обследовать!
2: ALL Извиняюсь за флуд.
2: Новый гость: Такой препарат уже создан (см. последнюю строчку в предыдущем посте, концентрация препаратов несколько больше) и я его использовал. В теории одно на практике другое (хорошо работает как минимум в течение месяца), используем эту комбинацию уже более 3-х лет как в диагностике так и в хирургии. Это было написано в частности для Вас так как Вы упоминали использование ирифрина у пациентов с СД.
А теперь по теме: укажите хоть один признак астенопии, боль в области лба?
Согласен если на это будет жаловаться аметроп или пресбиоп без оптимальной коррекции.
У автора топика, после циклоплегии рефракция правого глаза изменилась: сфера на 0,25 и цил. на 0,25 и на левом цил. на 0,25 диоптрий, это спазм? Возможно ли возникновение астенопии при возрастной норме запаса аккомодации от 4-7 диоптрий?
При синдроме сухого глаза, первое на что жалуются молодые пациенты в большинстве своем это усталость глаз после работы за компьютером или достаточно длительного чтения. При более детальном опросе выясняется, что под усталостью маскируется гиперемия, резь, жжение или чувство инородного тела, а так же на «вершине» слезотечение.
И последнее, что такое хронический конъюнктивит?
Уважаемые коллеги! Ваша дискуссия очень интересна, но перечитайте первый пост еще раз!
Я вообще не знаю такого диагноза хронический конъюнктивит! Есть диагноз первичный или вторичный синдром сухого глаза, который очень часто сочетается с ДМЖ!
Именно это выходит на первый план у Ксении - «Со зрением вроде все в порядке, изменений никаких я не замечаю! Я обратилась к врачу из-за того, что к концу рабочего дня у меня стали уставать глаза, появлялась резь, а также боль в области лба». Ксения работает на компьютере!
Ксения, обратитесь к другому офтальмологу для обследования по поводу синдрома сухого глаза. Можете использовать Систейн или Оксиал по 1 к х 3р в день в оба глаза, этоти препараты показаны и здоровым людям, постоянно работающим за компьютером (можно использовать по мере необходимости).
2: Новый гость: Я смешиваю Тропикамид 1% с Ирифрином 10% 50/50, получается отличная мидриатическая смесь, и флакон не протекает. Такой препарат выпустила Вартамана, но он пока еще не лицензирован в России.
Сколько сейчас внутриглазное давление?
<!-- m --><a class="postlink" href="http://ophthalmology.ru/forum/viewtopic.php?t=3080">http://ophthalmology.ru/forum/viewtopic.php?t=3080</a><!-- m -->
К сожалению, центральная область сетчатки была отслоена слишком долго, поэтому вероятность высокой остроты зрения очень низкая.
Сферические аберрации?
Астигматизм, в том числе не правильный (клинически не значимый)?
Не идеальная структура слезной пленки?
С диафрагмой 3 мм не видите?
Я раньше видел две единицы, а сейчас только полторы!?
Посмотрите здесь:
<!-- m --><a class="postlink" href="http://tradomed-invest.ru/Catalogue/DiagnosticsSurgeryLens/lensofta/">http://tradomed-invest.ru/Catalogue/Dia ... /lensofta/</a><!-- m -->
Ни как! На уровне савдеповской больницы. За эти 3 года, 3 эндофтальмита. Я с Вами согласен.
Есть в городе частная клиника, в один из дней прооперировали 18 человек, у 4 эндофтальмит. Пытались они сами выяснить, приглашали СЭС, все в пределах нормы. Как объяснить?